Sanal Hayat Keyifli Forumun Tek Adresi - Sesli Sohbet - Sesli Chat > Her Telden > Sağlık > Genel Sağlık » Hematolojik Malinitelerde Nükleer Tıp Yöntemleri

  • Yeni Konu aç Cevapla  
     
    LinkBack Seçenekler Arama Stil
  • Alt 29 Nisan 2012, 05:19   #1
    NetteKeyif
     
    Sincap - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Üyelik tarihi: 15 Mart 2011
    Mesajlar: 16.176
    Sincap is on a distinguished road
    Puanlar: 48.146, Seviye: 1
    Puanlar: 48.146, Seviye: 1 Puanlar: 48.146, Seviye: 1 Puanlar: 48.146, Seviye: 1
    Üst seviye: 99%, 0 Gereken puan
    Üst seviye: 99% Üst seviye: 99% Üst seviye: 99%
    Etkinlik: 33%
    Etkinlik: 33% Etkinlik: 33% Etkinlik: 33%
    Standart Hematolojik Malinitelerde Nükleer Tıp Yöntemleri

    nükleer tıp - hematolojik maliniteler - pet lenfoma evrelemesi - galyum-67 - sintigrafi radyonüklid Hematolojik Malinitelerde Nükleer Tıp Yöntemleri Nükleer Tıp nükleer tıp,hematolojik maliniteler,,pet,lenfoma evrelemesi,galyum-67,sintigrafi,radyonüklid,fdg,btHematolojik malinitelerin tanısı ve takibi nükleer tıp yöntemlerinin ilgi alanında yer almaktadır.



    Günümüzde özellikle lenfomaların evrelendirilmesinde ve takibinde Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) uygulamaları önem kazanmış olup, galyum ve kemik sintigrafisi gibi konvansiyonel nükleer tıp yöntemlerinin yerini büyük ölçüde almıştır. Bu nedenle bu yazıda ağırlıklı olarak lenfomalardaki PET uygulamalarından bahsedilecektir. Öte yandan PET, multipl myelom ve plazmositomlarda da söz sahibi bir yöntem olma potansiyeli taşımaktadır. Buna karşın, lösemilerin tanısında ve takibinde PET'in ve diğer konvansiyonel sintigrafik yöntemlerin rolü çok kısıtlıdır.


    *Lenfoma Evrelemesi ve Takibinde Görüntüleme Yöntemlerinin Rolü:

    Hodgkin hastalığı (HH) ve nonHodgkin lenfomada (NHL) başarılı tedavi yaklaşımının sağlanabilmesi doğru evreleme ve etkin takip ile gerçekleşebilir. Gerek evreleme gerekse hastalığın takibinde ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi anatomik görüntüleme yöntemleri vazgeçilemez öneme sahiptirler. Mükemmel anatomik detay sağlamalarına rağmen sadece boyut değişikliği kriterine göre nodal tutulum belirleyen bu yöntemlerde elde edilen özgüllük değerleri kısıtlıdır. Çünkü bu yöntemlerle invaze olduğu halde henüz büyümemiş veya sınırda büyümüş olan lenf nodları tespit edilememekte; diğer yandan ****staz dışı sebeplerle büyümüş reaktif lenf nodları da yanlış pozitif olarak değerlendiril-(Terbiyeden-Yoksunum)-mektedir. BT'nin intraabdominal yada pelvik lenfadenopatiyi saptama duyarlılığı %68-100 ve yanlış pozitif oranı ise %0-25 arasında bildirilmektedir. Sekonder inflamatuar olaylar, opasifıye olmayan bağırsak lupları yada normal vasküler yapılar sık rastlanan yanlış pozitiflik nedenleri arasındadır. Diğer yandan tedavi sonrası izlenen rezidüel kitlelerde tedaviye sekonder gelişen nedbe dokusu ile rezidüel hastalık ayırıcı tanısında bu yöntemler yetersiz kalmaktadır. Dahası gerek kemik iliği gerekse dalak tutulumunun belirlenmesinde BT ve MRG istenen etkinlikte değildir. Örneğin, bir araştırmada dalak tutulumunu göstermede BT'nin duyarlılığı %38, özgüllüğü ise %61 bulunmuştur. Morfolojik yöntemlerin yanısıra Galyum-67 sintigrafisi ve Flor-18 deoksiglukoz (FDG) ile yapılan PET görüntüleme gibi tümör viabilitesini ortaya koyan radyonüklid yöntemler lenfomaların evrelenmesi ve takibinde tamamlayıcı çok önemli ilave bilgiler sağlamaktadırlar.


    *Galyum (Ga)-67 Sintigrafisi:

    Tümör viabilitesini ortaya koyabilen Ga-67 sintigrafisi, lenfomaların takibi ve tedaviye cevabın belirlenmesi amacıyla, uzun yıllardan beri anatomik görüntüleme yöntemlerini tamamlayıcı olarak kullanılmaktadır. Uzaysal rezolüsyonun düşük (1.5 cm'den küçük lezyonlarda duyarlılığı az) olması, göreceli olarak düşük özgüllük vermesi ve batındaki fizyolojik dağılımı (karaciğer-dalak tutulumu ve bağırsak sekresyonu) nedeniyle abdominal hastalık belirlenmesindeki yetersizliği uygulanabilirliğini azaltan diğer nedenlerdir. Ayrıca Ga-67 sintigrafisinde 72 saate varan uzun görüntüleme zamanı ve yerli üretiminin olmaması nedeniyle Ga-67'nin ülkemiz şartlarında ithalat sürecinin uzun zaman (2-3 hafta) alması bu yöntemin diğer teknik dezavantajlarını oluşturmaktadır.


    Lenfoma tutulumunun belirlenmesindeki Ga-67'nin duyarlılığı hücre tipi, lezyonun boyutu ve lokalizasyonuyla ilişki göstermektedir. Örneğin duyarlılık HH'nda histiositik tipte %80'lerde iken, lenfositik yada mikst lenfositik-histiositik tipte %50'lere düşmektedir. NHL'da ise orta ve yüksek grade'li hastalıkta daha başarılı bulunmuştur. Düşük grade'li lenfomalarda Ga-67 sintigrafisinin duyarlılığı tutulum yerine göre %41-56 arasında değişmektedir. Diğer nükleer tıp yöntemlerinde olduğu gibi kısıtlı uzaysal rezolüsyon Ga-67 sintigrafisinde de önemli problemdir. SPECT (radyonüklid tomografi) ile uzaysal rezolüsyon bir miktar iyileştirilebilse de saptanabilecek minimum lezyon boyutu 1 cm'nin altına inmemektedir. Lokalizasyon Ga-67 sintigrafisinin duyarlılığını etkileyen diğer bir faktördür. Örneğin mediastinal hastalıkta %96 duyarlılık, %80 özgüllük verilirken; abdomende duyarlılık ortalama %60 olarak bildirilmektedir. Karaciğer ve/veya dalak tutulumunun Ga-67 sintigrafisi ile gösterilmesi fizyolojik dağılımı nedeniyle oldukça zordur. Ga-67 ile karaciğer lezyonlarının saptanabilme oranı %38 olarak bildirilirken bu oran dalak tutulumlarında hafifçe artmaktadır. Ga-67 sintigrafisi tedaviye cevabın gösterilmesinde ve nüks belirlenmesinde ise oldukça başarılıdır. Tedavi sonrası rezidüel kitlelerdeki canlı tümör ile fibröz doku ayrımında duyarlılığı %76-100 ve özgüllüğü %75-96 olarak bildirilmektedir. Nüks belirlenmesinde bu yöntemin duyarlılık ve özgüllüğü %95 ve %89'dur. Ga-67 sintigrafisi aynı zamanda prognostik bilgi de sağlamaktadır.


    Tedaviden sonra veya tedavinin erken döneminde Ga-67 tutulumunun kaybolması durumun-(Terbiyeden-Yoksunum)-da hastalıksız sürvi oranı belirgin olarak yükselmektedir.


    *PET:

    PET, Flor(F)-18, Karbon(C)-ll, Oksijen(0)-15 ve Nitrojen (N)-13 gibi pozitron ışıması ile bozulan radyonüklidlerle yapılan tanısal amaçlı bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir. Gerek pozitron yayıcıların kendine has fiziksel özellikleri, gerekse bunların deteksiyonunda kullanılan PET tarayıcıların teknolojik özellikleri sayesinde, PET'de konvansiyonel sintigrafiye göre radyofarmasötik konsantrasyonunun daha doğru ölçülebildiği yüksek rezolüsyonlu tomografik (kesitsel) görüntüler elde edilir. Diğer yandan PET, değişik radyofarmasötikler aracılığıyla vücut içerisindeki birçok patofizyolojik olayı moleküler düzeyde görüntüleme potansiyeli sunar. Özellikle malign hücrelerdeki artmış ****bolizma, protein sentezi ve hızlı hücre çoğalması gibi faktörleri ortaya koyabilen radyofarmasötiklerin geliştirilmesi ile PET, son yıllarda onkolojide söz sahibi bir görüntüleme yöntemi olmuştur.


    PET radyonüklidleri ve radyofarmasötiklerinin üretimi için "siklotron" denilen pahalı ve işletimi zor sistemlere gereksinim olması, bu yöntemin yaygınlığını kısıtlayan en önemli unsurlardan birisidir. PET görüntülemede en sık kullanılan radyofarmasötik ajan F-18 ile işaretli fluorodeoksiglukoz (FDG)'dur. Bir glukoz analoğu olan FDG ile vücut içerisindeki glukoz ****bolizması görüntülenerek ölçülebilmektedir. FDG'nin üretimi ve sentezi nispeten kolaydır ve modern siklotronlarda tamamen otomatize edilmiştir. Ayrıca diğer PET radyonüklidlerinin aksine F-18'in yarı ömrünün nispeten uzun olması (~2 saat) nedeniyle FDG, bölgesel siklotron merkezlerinden yakın PET görüntüleme ünitelerine nakledilebilme avantajına sahiptir. Bunların ötesinde bazı nörolojik, kardiyolojik ve özellikle de onkolojik endikasyonlarda glukoz ****bolizmasını görüntülemenin getirdiği klinik kazanç FDG'nin kullanımını yaygınlaştıran en önemli faktördür.

    FDG vücut içerisinde glukoza benzer şekilde davranmakta ve malign tümörler gibi glukoz kullanımı artan dokularda normale kıyasla daha çok birikerek PET görüntülerinde tümörlerin lehine bir kontrast oluşturmaktadır. C-ll ümidin gibi DNA sentez izleyicileri, onkolojik amaçlı PET radyofarmasötikleri arasında ümit verici sonuçlar vermekle birlikte elde edilen klinik deneyimler kısıtlıdır. Bu nedenle PET denildiği zaman büyük çoğunlukla FDG ile yapılan uygulamalar söz konusudur.


    *FDG-PET Görüntüleme Prosedürü:

    Taryıcının modeli ve hastanın kilosuna göre 6-15 mCi FDG intravenöz yoldan enjekte edildikten sonra biyo dağılımının tamamlanması ve yeterli tümör tutulumu oluşması için hasta yaklaşık bir saat istirahat durumunda bekletilir. Bekleme süresinin sonunda mesane aktivitesini azaltmak için miksiyon yaptırılan hasta PET tarayıcısına yatırılarak tipik bir onkoloji çalışması için kafa tabanından uyluk üst kısmına kadar olan vücut bölgesi (tüm vücut) taranır. Tarama süresi kullanılan tarayıcının modeline bağlı olarak 20-90 dakika arasında sürer.


    Normal PET görüntülemede gri korteksteki yüksek miktarda glukoz kullanımından dolayı beyin çok yoğun FDG tutar. Tükrük bezlerinde ve orofarinksteki Waldeyer halkasında fizyolojik FDG tutulumu görülür. FDG'nin uptake fazındaki konuşmaya bağlı olarak vokal kord aktivitesi belirgin olabilir. Tiroid glandı ve timus aktivitesi kişiden kişiye değişkenlikler gösterebilir. Gençlerde ve kemoterapi alan hastalarda timus aktivitesi belirginleşir. Myokard tutulumu hastanın açlığı ile ilişkili olarak değişir. Tokluk durumunda glukoz kullanımı arttığı için myokarddaki FDG tutulumu daha belirgindir. Uzun süreli açlıklarda ise myokard tutulumu çok azalır. Karaciğer daha düşük yoğunlukta ancak homojen olarak FDG tutar. Mide ve bağırsak tutulumları kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir. Özellikle bazı kişilerde kolonda yoğun tutulumlar görülebilmektedir. Atılım yolu olan böbreklerin kalikslerinde ve mesanede yoğun FDG birikimi görülür. İskelet kasları özellikle aktivasyon durumunda iseler çok yoğun FDG tutarlar. Kemik iliğinde normalde hafif ve homojen FDG dağılımı izlenirken, kemoterapi sonrası belirgin artış görülebilir.


    Görüntülerin yorumlanmasında fizyolojik olmayan ve background (geriplan) aktivitesine oranla artmış FDG tutulumu gösteren odaklar araştırılır. Belirlenen odakların FDG tutulum yoğunluğunun vücuttaki ortalama aktiviteye oranlanması ile "Standart Uptake Değeri" (SUD) adı verilen semikantitatif bir parametre elde edilir. Bu değerin 2.5' dan yüksek olması, ilgili lezyonun hiper****bolik (habaset şüpheli) olduğunu gösterir. İzlenen atipik ****bolizmalı odakların yakın zamanda yapılan anatomik görüntüleme yöntemleri ile kıyaslaması yapılmalıdır. Sadece bu amaç için anatomik görüntüler ile PET imajlarını üst üste koyabilen yazılımlar, hatta aynı anda hem BT, hem de PET çekimi yapabilen kombine PET/BT görüntüleme sistemleri üretilmiştir.


    FDG tümöre spesifik bir radyofarmasötik olmadığı için PET görüntülerinde görülen hiper****bolik odaklar her zaman tümöral bir odağı yansıtmayabilir. Akut ve granülomatöz infeksiyon odakları en sık karşımıza çıkan yanlış pozitiflik sebepleridir. Ayrıca, bazı habis tümörler düşük glukoz afinitesi nedeniyle yeterli FDG uptake'i göstermeyebilir.


    *Lenfomalarda FDG-PET Uygulamaları:

    Lenfomalar, FDG-PET uygulamalarının en başarılı olduğu maligniteler arasında yer alır. Lenfomada FDG-PET kullanımı ilk kez 1987 yılında bildirilmiştir. FDG-PET görüntüleme ile lenfoma evrelenmesinde ve takibinde, konvansiyonel yaklaşımda karşılaşılan yetersizliklerin çoğu giderilebilmektedir. Ancak, hastalığın tespitindeki FDG-PET'in başarısı histolojik türe göre değişkenlik gösterebilmek-(Terbiyeden-Yoksunum)-tedir. Diffüz büyük B hücreli NHL, klasik tip HH, foliküler NHL ve mantle hücreli NHL'lar yüksek FDG afinitesi gösteren türler olup, bunlarda hastalığın yayılımını belirlemede PET ile yüksek doğrulukta sonuçlar elde edilmektedir. Buna karşılık MALT NHL ve küçük lenfositik NHL'de FDG afinitesinde önemli değişkenliklikler izlenebilmektedir. Öte yandan T hücreli NHL, Burkit NHL, lenfoplasmasitik NHL ve lenfosit ağırlıklı HH'nın FDG afinitesi henüz bilinmemektedir. Histolojik tip dışında hastalığın grade'i ve agressifliği de FDG tutulum yoğunluğunu etkileyen faktörlerdir. FDG tutulum yoğunluğu ile hastalığın grade'i ve proliferasyon derecesi arasında direkt ilişki ortaya konmuştur. Evreleme, tedaviye cevabın değerlendirilmesi ve nüks belirlenmesi FDG-PET'in lenfomalardaki başlıca endikasyonlardır.


    *İnisyal Evreleme:

    Tek bir seansda tüm vücudun görüntülenebilmesi nedeniyle FDG-PET tetkiki, multifokal ve geniş yayılım gösterebilen lenfomaların evrelenmesinde önemli bir avantaj sunar. FDG-PET fizyolojik tutulumun olduğu birkaç anatomik bölge dışında lenfomanın yayılımını ortaya koymada duyarlılığı yüksek bir yöntemdir. Bazı serilerde histolojik grade arttıkça FDG tutulumunun arttığı bildirilse de, başka araştırmalarda özellikle düşük grade'li NHL'da da belirgin FDG tutulumu izlenebildiği rapor edilmiştir. Lenfoma evrelenmesinde FDG-PET kullanıldığı zaman, konvansiyonel yöntem-(Terbiyeden-Yoksunum)-lerle tespit edilemeyen birçok lezyon ortaya konmuştur. İnisyal evrelemede PET ve BT'nin karşılaştırıldığı çalışmalara bakıldığında PET'in duyarlılığının BT'den daha iyi olduğu; ancak özgüllüğün her iki yöntemde de benzer olduğu görülmektedir.


    Ekstranodal tutulumu ortaya koymak açısından bir tüm vücut görüntüleme metodu olan FDG-PET oldukça ümit verici sonuçlar vermektedir. Lokalizasyona göre değerlendirildiğinde FDG-PET'in toraks tutulumunda en yüksek (%91); batın/pelviste en düşük (%75); periferik tutulumda ise (%83)'lük bir duyarlılık değeri verdiği gösterilmiştir. Diğer bir araştırmada da diyafragma üstü lezyonlarda PET'in BT'den daha yüksek duyarlılık gösterdiği; diyafragmanın altındaki tutulumlarda ise her iki yöntemin eşit duyarlılık verdiği ortaya konmuştur. Birçok çalışmada kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde başarılı sonuçlar vermesine rağmen, FDG-PET ile kemik iliği değerlendirmesi halen tartışmalıdır. FDG kemik iliğinde bir miktar fizyolojik olarak tutulmaktadır. Üstelik kemoterapi ve growth faktör kullanımı sonrasında kemik iliğinde artmış diffüz tutulumlar izlenebilir ve böyle durumlarda kemik iliğinin daha dikkatli yorumlanması gerekir. Yine de özellikle distal uzun kemikleri de içine alan karaciğerden daha yoğun ve/veya heterojen tutulumlar, kemik iliği tutulumu için oldukça kuvvetli bir bulgudur. Kemik iliği infiltrasyonu açısından FDG-PET'in negatif kestirim değeri (NPD), pozitif kestirim değerinden (PPD) fazla bulunmuştur (%83.8 karşılık %66.6). Kemik tutulumunun belirlenmesinde FDG-PET kemik sintigrafisinden daha özgüldür.

    Beyin gri cevherinde yoğun fizyolojik tutulumu nedeniyle FDG-PET'in santral sinir sistemi malignitelerinde etkinliği genel olarak MRG'den azdır. Ancak lenfomaların beyin infiltrasyonları genel olarak normal korteksden daha yoğun FDG tuttukları için bu duruma bir istisna oluşturur. Nitekim immün yetmezlikli lenfomalı hastalarda yapılan bir araştırmada, malignite ile serebral infeksiyonun ayırımında FDG-PET, BT ve MRG'den daha etkin bulunmuştur.


    İnisyal evreleme amaçlı Ga-67 sintigrafisi ile karşılaştırılmalı olarak yapılan araştırmalarda PET'in daha üstün olduğu ortaya konmuştur. Lenfomalarda FDG tutulum yoğunluğu arttıkça hastalığın agressif seyrettiği ve prognozun kötüleştiği gösterilmiştir.


    *Tekrar Evreleme ve Nükslerin Tesbiti:

    Lenfomalar radyoterapi ve kemoterapiye oldukça duyarlı malignitelerdir. Uygun terapötik yaklaşımlar sayesinde HH olan hastaların yaklaşık %90'ında; NHL'lı hastaların yaklaşık %50'sinde kalıcı remisyon sağlanabilmektedir. Diğer yandan sitoredüktif terapötik rejimlerin toksik ve karsinojenik etkisi iyi bilinmektedir. Bu nedenle bu tedavilerin yeterli anti-lenfoma etkisini sağlayacak, ancak toksik ve mutajenik etkisini engelleyecek seviyelerde dengelenmesi önemlidir. Bu amaçla sitoredüktif tedavilerin başarısını ortaya koyacak güvenilir ve objektif yöntemlere gereksinim bulunmaktadır. Lenfomalarda tedavi sonrası rezidüel kitle varlığı sık rastlanan ve ciddi bir problemdir. HH olanların yaklaşık 2/3'ünde tedavi sonrası rezidüel kitle mevcut olmasına rağmen, ancak %20 hastada relaps olmaktadır. Benzer şekilde NHL'larda %50 hastada rezidüel kitle görülmekte, ancak bu hastaların ancak %25'inde relaps görülmektedir. Rutin takipte kullanılan morfolojik görüntüleme yöntemleri esas olarak boyut değişimini baz almaktadır. Ancak anatomik değişim süreci yavaş olduğundan sadece boyuta bakarak tedaviye cevabın etkinliğini değerlendirmek son derece zor ve yetersiz bir yaklaşımdır. Kimi zaman belirgin küçülmeye rağmen rezidüel kitlede canlı tümör dokusu bulunabilmekte, bazen de tümör nekrozu sonrasında gelişen fibröz doku nedeniyle efektif tedaviye rağmen kitle boyutlarında beklenen değişim olmamaktadır. Oysa fibröz doku ile rezidüel tümör ayırıcı tanısının yapılması tedavi ve takip yaklaşımını belirlemek açısından hayati öneme sahiptir. Özellikle rezidüel tümör varlığının saptanmasında acil sitoredüktif tedavi uygulanması gereği ortaya çıkar.


    Morfolojiden bağımsız olarak ****bolik aktiviteyi gösterdiği için FDG-PET, gerek tedavi sonrası izlenen rezidüel kitlelerdeki canlı tümör dokusunun ortaya konmasında, gerekse yeni nükslerin gösterilmesinde başarılı bir yöntemdir. Fibrötik kitlelerde glukoz kullanımı düşük olacağı için, FDG-PET ile bunların canlı tümör dokusundan ayırt edilmesi kolay olmaktadır. Tedavi sonrası aktif hastalığın belirlenmesine yönelik araştırmaların sonuçlarına göre FDG-PET'in duyarlılığı %84-100; özgüllüğü %83-92 arasında değişmektedir. Ancak bazı serilerde daha düşük duyarlılık (%71) ve özgüllük (%69) rapor edilmiştir. Araştırmaların çoğunda NPD çok yüksek (%90-100) iken, sadece iki araştırmada %80 ve %83 olarak biraz daha düşük değerler bulunmuştur. PPD ise muhtemelen metodolojik ve populasyon farklılıklarına bağlı olarak araştırmalar arasında çok değişkenlik (%25-100) göstermektedir. FDG-PET, sürvi hakkında da fikir verebilmektedir. PET'in pozitif olduğu rezidüel kitlelerde 1 yıllık hastalıksız kalma oranı %0-18 arasında verilirken; PET'in negatif olduğu olgularda bu oran %86-100 olarak verilmektedir.


    *Tedaviye Yanıtın ve Prognozun Belirlenmesi:

    Kemoterapi sonrasında FDG tutulumunun kaybolması tedaviye iyi yanıt olduğunun ve de prognozun iyi olacağının bir göstergesidir. Gerek tedaviye yanıtın etkin olarak belirlenebilmesi gerekse daha doğru yeniden evreleme yapılabilmesi için başlangıçta (tedavi öncesi) PET çalışmasının yapılmış olması ideal durumdur. Böylece tedavi öncesi var olan lezyonlann tedavi sonrası durumu daha objektif olarak ortaya konur ve yeni oluşan lezyonlar kolaylıkla ayırt edilebilir. Tedavi sonrası FDG tutulumunun kaybolduğu hastalarda persistan tutulum gösterenlere göre relaps oranlarının önemli oranda azaldığı ve progresyonsuz sürvi oranlarının da belirgin olarak uzadığı ortaya konmuştur. Buna göre lenfomalarda FDG-PET'in tedaviden sonraki diagnostik ve prognostik değeri BT'den üstün bulunmuştur (PPD %100'e karşın %42). Bir yıllık takipte progresyonsuz sürvi ve genel sürvi sırasıyla PET negatif grupta %86 ve %92; PET pozitif grupta %0 ve %50 bulunmuştur. Sadece NHL'lı hastaları kapsayan serilerde de tedaviye yanıtın ve prognozun belirlenmesinde FDG-PET'in başarılı olduğunu görmekteyiz. Tedavi başlangıcından 7 gün sonra kemoterapi etkisiyle FDG tutulumunun %60 oranında azaldığı ve tedavi boyunca bu azalmanın devam ettiği (6. haftada bazale göre %79 azalma) gösterilmiştir.


    Tedavi sonrası remisyon durumunun belirlenmesinde FDG-PET, BT'den daha doğru sonuçlar vermiştir. PET pozitif hastalarda relaps oranı %100 iken, PET negatif hastalarda bu oran %17 bulunmuştur. BT pozitifliği ve negatifliği için ise aynı değerler sırasıyla %41 ve %25 bulunmuştur. Yine progresyonsuz sürvi oranı PET negatif hastalarda, pozitif olanlara göre belirgin uzamaktadır. Tedaviye daha iyi cevap vermesine rağmen, HH'da rezidüel kitle görülme oranı NHL'dan daha fazladır. Bu grupta da tedavi sonrası değerlendirmede ve prognoz tahmininde PET çok başarılı sonuçlar vermiştir.


    *Tedavinin Erken Döneminde FDG-PET:

    Tedavi esnasında uygulanan tedavi protokolünün etkinliğini değerlendirebilmek ve böylece gerektiğinde daha agressif protokollere geçebilmek, prognozu ve sürviyi olumlu etkileyebilecektir. Ancak BT ve MRG gibi morfolojik görüntüleme yöntemleri ile tümörün tedaviye yanıtını erken dönemde tespit etmek imkansızdır. Çünkü tümör boyutlarında küçülme bir süreç gerektirir ve genellikle ancak birkaç kür kemoterapi sonrası ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla tedavinin erken döneminde BT ve MRG bulgularına dayanarak hastanın bu tedaviye cevaplı veya cevapsız kalacağını söylemek yanıltıcı olabilecektir.

    Uygulanan tedavi protokolüne iyi cevap veren ve kalıcı remisyon sağlanan lenfoma hastalarında, tedavinin erken dönemlerinde FDG tutulumunun başlangıçtakine oranla belirgin olarak azaldığı ortaya konmuştur. Böylece kemoterapinin erken döneminde tümörde oluşan ****bolik supresyonun ortaya konması ile kalıcı remisyon olup olmayacağının önceden belirlenebileceği öngörülmüş ve bu konuda çok sayıda araştırmalar yapılmıştır. Gerek HH, gerekse NHL'lı serilerde ilk veya ikinci kür kemoterapiden sonra FDG tutulumu kaybolan (yada çok azalan) hastaların çok büyük çoğunluğunda relaps oluşmadığı, buna karşılık persistan FDG tutulumu gösteren hastaların büyük kısmında relaps oluştuğu gösterilmiştir. Spaepen ve grubunun 70 hastalık NHL'ı serisinde 3 veya 4. kürden sonra yapılan PET sonuçlanna göre; persistan FDG tutulumu gösteren 33 hastanın hiçbirinde tam remisyon sağlanamamış; FDG tutulumu kaybolan 37 hastanın 31'inde 1107 günlük ortalama takip süresinde tam remisyon sağlanırken, 6 hastada ise kısmi remisyon izlenmiştir. Çok faktörlü regresyon analizinde progresyonsuz sürviyi göstermede, tedavi ortasındaki FDG-PET'in güçlü prognostik faktör olduğu ortaya konmuştur. Otolog kök hücre nakli ve radyoimmünoterapi gibi standart indüksiyon tedavilerinin dışındaki seçeneklerde tedaviye cevabın ve prognozun belirlen-(Terbiyeden-Yoksunum)-mesinde FDG-PET uygulamaları başarılı sonuçlar vermektedir.


    *Sonuç ve Yorum:

    Diğer malignitelerde olduğu gibi lenfomalarda da evreleme ve yeniden evreleme FDG-PET için başlıca endikasyonlardır. Her iki durumda da FDG-PET uygulanması konvansiyonel yaklaşıma önemli katkılar sağlamaktadır. Genellikle anatomik görüntüleme ile birlikte kullanılması söz konusu ise de özellik sistemik tedavi planlamasında sadece PET evrelemesinin yeterli olabileceği kabul edilmektedir. Morfolojiden bağımsız olarak ****bolik değişikliklere duyarlı olan FDG-PET tedavi sonrası rezidiv veya yeni nüks oluşumunun değerlendirmesinde konvansiyonel yöntemlere bariz üstünlük göstermektedir. Ayrıca hastanın prognozunun öngörülmesinde de üstünlük sağlamaktadır. Bütün bunlara rağmen FDG-PET uygulamaları konusunda bazı kısıtlamalar ve tereddütler söz konusudur. Özellikle radyoterapi sonrası uygulandığında yanlış pozitif sonuçlar görülebilmektedir. Bu nedenle radyoterapi sonrası ilk 3 ay içerisinde (ideal olarak 6 ay) kontrol FDG-PET çalışması yapılmaması önerilmektedir. İnflamatuar reaktif lenf nodlan ve pulmoner infeksiyonlar en sık rastlanan diğer yanlış pozitiflik nedenleridir. Bu nedenle tedavi sonrası değerlendirmede tedavi öncesi olmayan lezyonların görülmesi durumunda inflamasyon-tümör ayırıcı tanısı açısından dikkatli olunmalıdır. Ayrıca, FDG-PET çalışmasının negatif olması, kısıtlı uzaysal rezolüsyon nedeniyle mikroskopik rezidüel hastalık olasılığını ekarte edememektedir ve bu nedenle özellikle agressif NHL'lı hastalarda geç relapslar açısından dikkatli olunmalıdır. Bunların yanısıra düşük grade'li NHL'nın FDG afınitesi konusunda halen süregelen tartışmalar mevcuttur. Diğer bir tartışma konusu da zaten çok iyi prognoza sahip olan düşük evreli HH olanlarda FDG-PET'in gerekli olup olmadığıdır. Yakın gelecekte daha geniş serilerde yapılacak olan ileriye dönük kontrollü çalışmalar ile bu noktaların açıklığa kavuşması ümit edilmektedir. PET'in diğer önemli bir dezavantajı da yüksek fiyatıdır. Her ne kadar batı ülkelerinde gereksiz pahalı ve invaziv girişimleri önlediği için fayda/fiyat etkinliği açısından PET'in avantajlı olduğu kanıtlanmış ise de ülkemizde değişik kurumlar arasındaki tıbbi tetkik ve girişim fiyatlarındaki dengesizlik nedeniyle bu durum henüz netleş-(Terbiyeden-Yoksunum)-memiştir.


    *Diğer Hematolojik Malignitelerde FDG-PET:

    FDG-PET'in lenfomalar dışında multipl myelom ve soliter plazmositomda da faydalı olduğunu gösteren az sayıda araştırma mevcuttur. Hem medüller hem de ekstramedüller tutulumları göstermede duyarlı (%92.7) olan FDG-PET, konvansiyonel yaklaşımla tespit edilemeyen birçok odağı da dökümante edebilmektedir. Aynı zamanda takiplerde hastalık aktivasyonunun belirlen-(Terbiyeden-Yoksunum)-mesi ve lokalize edilmesinde FDG-PET etkili bulunmuştur. Akut myeloid lösemide ekstramedüller tutulumları göstermede ve bunların tedaviye verdiği cevabın izlenmesinde de FDG-PET faydalı bulunmuştur.



    Sincap isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
    Yeni Konu aç Cevapla  

    Bookmarks

    Etiketler
    Hematolojik Malinitelerde Nükleer Tıp Yöntemleri


    Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
     
    Seçenekler Arama
    Stil

    Yetkileriniz
    Konu Acma Yetkiniz Yok
    Cevap Yazma Yetkiniz Yok
    Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
    Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

    BB code is Açık
    Smileler Açık
    [IMG] Kodları Açık
    HTML-Kodu Kapalı
    Trackbacks are Açık
    Pingbacks are Açık
    Refbacks are Açık




    Tüm Zamanlar GMT +4 Olarak Ayarlanmış. Şuanki Zaman: 14:14.

    dekorasyon Kiralık Ofis | sanal ofis sanal ofis
    istanbul travestileri | istanbul travestileri | sex hikayeleri | travesti forum | film izle| ankara travesti Bilgileri | istanbul travestileri Hakkında travesti | Ankara Travesti bilgileri | istanbul travestileri | ankara travestileri Bilgileri | bayan bilgileri | istanbul travestileri Bilgileri istanbul travestileri|

    Search Engine Optimization by vBSEO 3.6.1

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379