Alt 20 Haziran 2013, 10:30   #1
Keyifli~Üye
 
Handan_ - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 28 Mart 2011
Mesajlar: 1.444
Handan_ is on a distinguished road
Puanlar: 5.094, Seviye: 1
Puanlar: 5.094, Seviye: 1 Puanlar: 5.094, Seviye: 1 Puanlar: 5.094, Seviye: 1
Üst seviye: 99%, 0 Gereken puan
Üst seviye: 99% Üst seviye: 99% Üst seviye: 99%
Etkinlik: 0%
Etkinlik: 0% Etkinlik: 0% Etkinlik: 0%
Standart Bipolar Bozuklukta Psikoterapi

bipolar bozukluk - iki uçlu duygudurum bozukluğu - bipolar bozuklukta psikoterapi nasıl yapılır - bipolar bozuklukta terapi - bipolar bozukluk nedir
Bipolar Bozuklukta Psikoterapi


Bir zamanlar manik depresif hastalık olarak da bilinen ve psikoz manyak depresif (PMD), sirküler hastalık gibi adlarla da anılan hastalığın günümüzdeki adı, biraz da stigmatizasyon karşıtı bir yaklaşımla, DSM-III’ten beri bipolar bozukluk olarak kullanılmaktadır. Duygudurum bozuklukları arasında yer alan bipolar bozukluklar DSM-III’ten bu yana DSM-ııı’ten bu yana yenilenen sınıflandırmalarda tek bir hastalıktan çok bir grup bozukluğun yer aldığı bir kategori olarak ele alınmaktadır. Örneğin DSM-IV^te üç ayrı alt tip tanımlanmıştır ve bu tanımlara uymayan ya da ölçütleri tam olarak karşılamayan atipik tablolar için de artık bir kategori ayrılmıştır.


Bipolar bozuklukların Türkçe kaynaklarda yer alan diğer adları ‘iki uçlu duygudurum bozukluğu’ ve ‘iki kutuplu bozukluk’tur. Bipolar bozuklukların temel ayırt edici özelliği manik ya da hipomanik sendromun varlığıdır. DSM-IV-TR’de duygudurum bozuklukları bölümünde, öndegelen özellik olarak bir duygudurum bozukluğunun olduğu bozuklukları kapsar. Duygu durum bozuklukları, depresif bozukluklar , bipolar bozukluklar etyolojisine göre iki bozukluk bunlarda genel tibbi duruma bağlı duygudurum bozukluğu ve madde kullanımının yol açtığı duygudurum olarak ayrılır. Depresif bozukluklar ( yani majör depresif bozukluk, distimiik bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk), bipolar bozukluklardan, daha önce geliştirilmiş bir manik, mikst ya da hipomanik epizod olduğuna ilişkin bir öykünün olmaması ile ayrılır. Bipolar bozukluklarda (yani bipolar I bozukluğu, bipolar II bozukluğu, siklotimik bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk) manik epizodlar, mikst epizodlar ya da hipomanik epizodlar vardır (ya da daha önce geliştirilmiş olduğuna dair ilişkin öykü alınır). Bunların yanı sıra sıklıkla majör depresif epizodlar vardır ( ya da daha önce geliştirilmiş olduğuna dair ilişkin öykü alınır).


Bipolar bozuklukların özellikle diğer duygudurum bozukluklarından temel ayırtedici özelliği olan manik ya da hipomanik sendrom, enerji, aktivite ve duydurum olaylarında artışı temsil eden bir grup belirleyici içerir. Manik ya da hipomanik döneme giren bir hasta, hastalık öncesine kıyasla daha enerjik ve aktif olur, oldukça hareketlidir. Pek çok psikiyatri vaka da görüldüğü gibi manik/hipomanik hastalar da uykuda azalma görülmektedir. Ancak mani/hipomanide görülen uyku azalmasının önemli bir farklılığı ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır. Hasta az miktarda uykuya karşın enerjik ve dinç uyanır. Bir başka değişle uykuya gereksinim azalmıştır. Manik/ hipomanik döneme giren hasta, genellikle, her zamanki haline göre daha bakımlı, süslü, dikkat çekici olur. Epizode girişle birlikte kendisinde bu yöne değişiklikler yapabilir. Konuşmadan hem nicelik hem de hız bakımından bir artış vardır ve çoğu kez adeta karşısındakine fırsat vermemecesine konuşkandır.


Manik/hipomanik dönemim en temel çekirdek belirtilerinden ikisi özgüven artışı ve zevk verici etkinliklere yönelmede artıştır. Hastanın özgüven her zamanki durumuna kıyasla artmıştır ve bu durum hastalık dönemine özgü, kendini büyük görme gibi birçok farklı düşüncenin ortaya çıkmasını da kolaylaştırır. Öte yandan zevk alma ve zevk verici etkinliklere yönelim artması bir dizi önemli beliritye neden olur. Cinsel istek ve arzularda artış yaşanır ve bunun bir sonucu olarak her zamanki davranış kalıbının ve değer yargılarının dışına çıkan eylem ve davranışlar sergilenebilir. Kontrolsüz ve çoğul cinsel birlikteliklere sık rastlanır. Risk dikkate almaksızın zevk yönelimli eylem ve davranışlar cinsel alanla sınırlı değildir. Aşırı alışveriş, kıza zamanda çok kazandıracağı varsayılan riskli yatırımlara girişmek, hızlı ve tehlikeli araba sürmek, alkol-madde kullanımına başlamak ya da artırmak ve kumar gibi riskli eylemle de sıktır. Bipolar bozukluk ‘duygudurum bozuklukları’ genel başlığı altında sınıflandırılmaktadır. Buradan da anlaşılacağı üzere öenmlice belirtilerin bir bölümü de duygulanım ve duygudurum ile ilgilidir. Bu artışları ani engellerle durdurmaya çalışmak çok güç olduğu için sinirlilik, öfke, saldırganlık gibi sonuçlar da doğurabilir.


Manik dönemde görülen belirtilerle ilgili şiddet eşiği ‘bireyin kendisinden’ geçer. Demek istediğim, eskiden ‘toplumdaki ortalama’ referans alınırken günümüzde referans ‘bireyin kendisi’ olmuştur. Bu nedenle yukarıda tanımlanan belirtilerin sendromun bir parçası olarak varlığını belirleyen iki özellik öne çıkmaktadır. Birincisi, belirtilerin bireyin dönem (epizod) öncesine kıyasla değişim niteliğinde olmasıdır. İkincisi de sendromun parçalarının yani belirtilerin, tümü değilse bile pek çoğunun birlikte hareket etmesidir. Manik dönem tanısı için DSM-IV’teki asgari süre 1 hafta olarak belirlenmiştir. Manik kablolak hafif, orta ve ağır olmak üzere üç şiddet kategorisinde değerlendirilmektedir. Bu kategorilerin mutlak ve çok katı sınırlara sahip olmadığının bazen çok gelişebileceğini unutmamalıdır. Ağır manik hastalar içinde öenmlice bir grup hasta psikotik bulguludur. Psikotik bulgulu manik hastalarda çoğu kes duygudurumla uyumlu nitelikte yargılama bozuklukları, düşünce içerikli bozukluklar ve algı bozuklukları görülür. Hipomanik dönem için DSM-IV, kişinin remisyon döneminden farklılaşan, ancak sosyal ve mesleki işlevleri belirgin biçimde bozmayan bir iddet ve en az 4 günlük süre ölçütleri belirlenmiştir.

Bipolar bozukluğun depresif döneminin, biplar olmayan depresyonlardan farklı olup olmadığı, en azından bipolar bozukluğa özgü bazı özellikler taşıyıp taşımadığı epeyce ilgi odağı olmuş ve araştırılmıştır. Gelinen noktada bipolar depresyonla bipolar olmayan depresyonun kategorik olarak ayrılığını iddia etmenin olası olmadığı, ancak bazı özelliklerin varlığının depresyonun bipolar bozukluğun bir parçası olma olasılığını arttırdığı ve belirlere özel öenm verilmesi gerektiği uzlaşına varılmıştır. ( örn; bipolar depresyon dönemleri daha erken yaşta başlama eğilimindedir, ani başlama ve ani sonlanma özelliğine daha sık rastlanır vs.)


Karma dönemin tanımı konusunda henüz tam bir anlaşmaya ulaşılmamıştır ve çok sık değişmektedir.DSM gibi resmi sınıflandırmalar örneğin, DSM IV karma dönemi çok katı tanımlanmıştır.buna göre hem manik hem depresif dönem ölçütlerinin karşılanması gerekmektedir. Böylesi tablolar çok enderdir. Oysa depresyon dönemi içinde birkaç manik belirti, ya da manik dönem içinde birkaç depresif belirtinin var olduğu durumlar çok fazladır. Bu tür karma özelliklerin varlığı tedavi ve prognoz açısından farklılaşmalar yaratabilmektedir.


Bipolar bozukluğun epidemiyolojisiyle ilgili çalışmaların sayısı ve güvenirliği gün geçtikçe artmaktadır. Son 20-30 yılda yapılan araştırmalar duygudurum bozukluklarının sıklığının tüm dünyada arttığını göstermektedir (Kesler, 1994; Tohen&Angst, 2002).

Bipolar bozukluk çocukluk dönemi ve yaşlılık dönemi de dahil olmak üzere her yaşta başlayabilir; ancak yaşlılık döneminde ilk kez manik nöbet görülmesi nadirdir ( Angst, 1998). Bipolar bozukluğun başlama yaşı genelde yirmili yaşların başı olarak kabul edilir. Yapılan son araştırmalar bipolar bozukluğun başlama yaşının giderek düştüğüne dair araştırmalar oldukça fazladır. Ailesel bipolar bozukluk öyküsü olan kişilerde duygudurum bozuklukları daha erken yaşlarda başlar, ileri yaşlarda başlaması daha çok organik beyin hastalıklarına bağlı olarak çıkar (Mcdonald ve Nemeroff, 1996). Bipolar bozukluğun yaygınlığının doğum kohortlarına göre değiştiği, bunun da gen-çevre etkileşimine bağlı olduğu belirtilmektedir (Tohen ve Angst, 2002). Öte yandan, birçok çalışma bipolar bozukluğun yaygınlığının cinsiyete göre değişmediğini, kadın/erkek oranın bir olduğunu bulmuştur ( Angst; 1986). Bazı çalışmalar ise yaygınlık oranın cinsiyete göre farklılık gösterdiğini bulmuştur. Bipolar bozukluğun klinik görünümünde cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Kadınlarda depresif dönem daha çok sayıda ve daha uzun süreli görülür hızlı döngülü bipolar bozukluk riski daha yüksektir (Arnold;2003). Bipolar bozukluğun ilk nöbetinin erkeklerde mani, kadınlarda depresyon olarak ortaya çıkmasının daha sık olduğu bildirilmiştir (Yazıcı, 1997). Bipolar bozukluk bekar, birlikte yaşayan, boşanmış ve dullarda evlilere göre daha yüksek oranda görülmektedir (Boyd ve Weissmen, 1981). Ayrıca, bipolar bozuklukta düşük eğitim düzeyindekilerle mani oranını daha yüksek bulmuştur. Yatan bipolar bozukluk hastalarında sosyoekonomik düzey daha yüksek bulunmuştur( Joska ve Stein, 2008). Weissmen (1981), kentte yaşayanlarda bipolar bozukluğun yaygınlığı kırsal kesimde yaşayanlardan daha yüksek bulunmuştur. Cezaevlerinde ve bakımevlerinde yaşayanlarda da oran yüksek bulunmuştur. Evsizler arasında bipolar bozukluğun yaygınlık oranı etnik kökene bakmaksızın toplumdaki yaygınlık oranından daha yüksek bulunmuştur(Tohen ve Angst,2002).


Genetik açısından ele almak gerekirse; son yıllarda bipolar bozukluk için bir veya birkeç özgül gen bulunamayacağı, belki yüzlerce genin etkilerinin birlikte değerlendirilmesinin gerektiği öne sürülmüştür (Schulze,2010). Bipolar bozukluğun ailesel yönünün olduğu kabul edilir. Aile üyelerinden birinde bipolar bozuklukolan kişiler arasında bipolar bozukluk görülme oranı toplumdakilerden daha yüksektir (Goodwin,2006). Bipolar bozukluk hastalarının birinci dereceden akrabalarında hem bipolar bozukluk, hem de diğer duygudurum bozukluklarının gürlme sıklığı daha yüksek oranda bulunmuştur (ozyildirim, 2010). Bir çalışmada, bipolar bozukluk hastalarının çocuklarında bipolar bozukluk riski %13 oranında bulunmuştur (Gershon, 1982). Öte yandan, Craddock ve Jones (1999), bipolar bozukluk riskinin bir yumurta ikizlerinde %40-70, hastaların birinci dereceden akrabalarında %5-10 arasında olduğunu; hastalarda kan bağı olmayanlarda %0.5-1.5 arasında olduğu bulunmuştur. Duygudurum bozukluklarının eş hastalanma oranı bir yumurta ikizlerinde %75, iki yumurta ikizlerinde %20 olarak bulunmuştur (Kendler, 1996). İkiz çalışmalarında kalıtılsallık oranı %80-80 arasındasında bulunmuştur.


Ruhsal eğitael terapi hastasının ruhsal süreçlerini gözeterek hastalıkla ve tedavi ile ilgili bilgilendirmesidir. Bipolar önemli ölçüde genetik temelli hastalıklar olmakla birlikte ruhsal eğitsel terapi ve diğer psikoterapötik yaklaşımlar, uzun dönem tedavinin en öenmli bileşenleridir. Özellikle hastalığın olası nedenleri, seyri, epizodları tetikleyebilecek başlıca riskler ve tedaviden beklentiler hastanın hazmedebileceği bir hızla ve hastaya uygun yöntemlerle öğretilmelidir. Uykusuzluk ve uyku düzeninde hızlı ve öenmli değişimlerin (örneğin, vadiya çalışma düzeni, kıtalar arası uçuş) epizodları tetiklemede en önemli faktörler olduğu bilinmektedir. Daha da genelecek olursa biyolojik ritmlerde düzensizliğe yol açabilecek her tür durum epizodlar için risk faktörleri olabilmektedir. Stres verici yaşam olaylarının da benzer rolü olabilmektedir. Bu nedenle her hastanın bu konuda bilgilendirilmesi ve olabildiğince biyolojik ve sosyal ritminin düzenli olmasını hedeflemek koruyucu yaklaşımlardır. Uzun dönemde hastanın önemlice bir grubunun tedavi uyum sorunları yaşadıkları, hatta kendiliğinden ilacı kestikleri de bilinmektedir. Bu hastanın tedavi aksatma ve kesme eylemleri irdelendiğinde bu durumun, bilinçli ve/veya bilinç dışı, hastalığı kabullenmekle ilgili yaşanılan güçlüklerin ve hastalığın sosyal ve psikolojik külfetleriyle baş etmede karşılaşılan sorunların öne çıktığı görülmektedir. Bu nedenle bu süreçleri hasta hekim ilişkisi içinde ve terapötik işbirliği zemininde ele alınmadan bu sorunların aşılması kolay olmamaktadır. İlacını aksatan ya da kesen hastaya karşı hekimin görevi hastaya kızıp işbirliğini koparmak değil duygularının farkında olarak süreci anlamaya ve hasta ile birlikte süreci işlenmeye çalışmaktadır.


Bipolar bozukluğun genetik geçişli ve biyolojik kökenli bir bozukluk olduğu görüşü, bu bozukluğun tedavisinde bilişsel modellerin öneminin anlaşılmasını geciktirmiştir. Bilişsel yaklaşım, insan davranışlarını ve ruhsal süreci anlamak için bilinç, dikkat, algı, bellek ve düşünce gibi bilişsel işlevleri incelemenin gerektiğini ileri sürmektedir. Her insan bu işlevleri diğer insanlardan farklı olarak yorumlar ve kullanır. Biliş sözcüğü, bilme olayı ile ilgili bir süreç, bilinçli duruma gelme süreci diye açıklayabiliriz. Bu insanın dünyayı tanımaya ve anlamaya yönelik etkinlikleridir. Bireyin sorunlarını çözmesi, geleceğe yönelik planlar yapmasını sağlayan zihinsel süreçlerdir. Bu zihinsel süreçleri doğrudan gözlemleyemesekte, dolaylı olarak gözleyebildiğimiz davranışları içerir. Bireyin ne yapacağını ve ne yaptığını zihinsel süreçlerine bakarak yönlendirebiliriz. Bu durum kişiler arası farklılık gösterir. İnsan, uyarıcıları algılayıp anlamlandırarak ve yorumlayarak tepkide bulunmaktadır. Bu aşamada zihinsel süreçler, başka bir deyişle bilişsel yapı, etkili olmaktadır. Bilişsel yaklaşıma göre insan pasif değil aktif bir varlıktır. Edilgen değil etkendir. Diğer canlılardan farklı olarak dikkat, algı, düşünme gibi zihinsel süreçlerle etkin bir canlı olarak çevresini anlar ve yorumlar, işleyebilme ve anlamlandırabilme yeteneği vardır. Temsilcisi Jean Piaget’dir (l896-1984). Yirminci yüzyılın devlerinden biri sayılan ve gelişim psikoloji için büyük katkıları olan Piaget’in bilinci, Freud’un bilinçaltını keşfettiği öne sürülmüştür. bilişsel yaklaşım kişilik kavramını ve kişilik oluşumunu diğer yaklaşımlara göre farklı tanımlamıştır. Kişilik doğrudan doğruya gözlenemez. Yinede kişilik, bireylerin çeşitli durumlardaki özel davranımlarda ifadesini bulan yapısal ve dinamik özelliklerin tümüdür. Davranışçı yaklaşım kişiliği bilişsel sosyal öğrenme kuramı ile açıklar. Kişilik özellikleri öğrenilmiştir ve bu öğrenme sosyal çevre ile etkileşim sonucunda yer alır. Her birey ayrı sosyal koşulların içerisinde olacağından, farklı davranış tarz ve özellikleri kazanacak, bu da o bireyin kendilerine özgü kişilik özelliklerini oluşturacaktır. İlk davranışçıların gözlediği gibi öğrenmenin yalnız basit bir uyarıcı-davranım bağlantısı ile gerçekleşmediği, nesne, olay ve ilişkilerin zihinsel-bilişsel formülasyonların oluşturulması sonucu gerçekleştirebileceği varsayılır. Kişilik; bireyin tüm bilişsel yapılanmasını kapsar. Herkesin kendine özgü bilişsel kurulumuna bağlı olarak kişiliği oluşur. Birey adeta bir bilim adamıdır. Dışındaki dünya ile aktif ilişkiye girerek bilgi araştırır. Bu bilgiye dayalı denemeler yapar. Bunlara kendisini yönlendirmek için kullanır. Bu denemeler yani bilişsel çarpıklıklar bireyin değerlerini amaçlarını ve beklentilerini içerir. bilişsel yaklaşım için, yükleme (attribution) teorinin önemli bir yeri vardır. Fritz Heider (1958) yükleme teorisini kuramlaştırmıştır. İnsanların bir davranışla ilgili olarak veya belirli bir olayı ,’ nasıl’ ve ‘niçin’ sorusunu sorduklarıyla ilgilenir. Bu sorunun cevapları kişide olaya, duruma, kişiye karşı yargılarını ya da algılarını oluşturur. İnsanlar farklı davranışlara yönelik açıklama yaparken geçmiş deneyimlerini göz önünde bulundurarak benzer açıklama yapmak isterler. Heider'e göre insanların iki güçlü motivasyonu vardır: dünyayı tutarlı bir şekilde anlama ve çevreyi kontrol etme ihtiyacı. Bu ihtiyaçlardan dolayı, insanlar başkalarının nasıl davranacaklarına yönelik önceden kestirimlerde bulunmak isterler ( Jones&Nelson, 1982,syf.203). Böylelikle tutarlı ve dengeli bir dünya beklentilerini karşılamaya çalışırlar ve dünyayı kendileri için kontrol edilebilir hale getirirler (Krepsi, 2011, ders notları). Weiber’e göre; ‘yükleme yaparken kontrol edilebilirlik, kararlılık ve nedensellik olarak üç boyutta incelenir.’( Krepsi, 2011, ders notları). Sosyal Öğrenme Modelince eklenen "beklenti" (expectancy) kavramının bir doğurgusu olarak ortaya atılan "kontrol odağı" (locus of control) önemli bir kişilik boyutunu oluşturduğu düşünülmektedir (Rotter, 1990). Kişinin yaşadığı olayların sorumluluğunu kendi içindeki (örneğin çabaya, iradeye, vb.) veya dışındaki (örneğin şanssızlığa, ortama, başkalarına, vb.) etkenlere yükleme eğilimiyle tanımlanan ve yüklemenin biçimine bağlı olarak adlandırılan bir kişilik eğilimidir. Olan durumla alakalı ne yaptığı ve sonucu nasıl etkilediğiyle alakalıdır. Rotter (1990); denetim odağını iki kısımda olduğunu belirtmiştir. İç denetim; Kişinin, kendi davranışları ve sonuçları üzerinde kontrol sahibi olduğuna inandığı bir kişilik yönelimidir. Dış denetim odağında ise; Kişinin, kendi davranışları ve sonuçları üzerinde kontrol sahibi olmadığına, hayatının ve yaşadığı olayların şanssızlık, başkaları, kader, vb. gibi kendi dışındaki etkenlere bağlı olduğu inancıyla tanımlanan bir kişilik yönelimidir ( psikoloji sözlüğü, 2006,syf.120-230). Bilişsel yaklaşımı açıklama devam etmek gerekirse; sosyal öğrenme kuramının içinde öz-yeterlilikten(self efficacy) bahsedilmiştir. Bandura’nın kavramı olup, bireylerin olası durumlar ile basa çıkabilmek için gerekli olan eylemleri ne kadar iyi yapabildiklerine ilişkin bireysel yargılarıdır (Jones&Nelson, 1982,syf.203). Öz yeterlilik bireyin başına gelen olayları ne ölçüde yapabildiğine ilişkin kişisel yargısı olarak tanımlanabilir. (Krepsi, 2011, ders notları).


Bipolar bozukluğun etiyolojisini bilişsel yaklaşımla anlatmak gerekirse; bilişseldavranışçı yaklaşım bipolar hastalarda başa çıkma becerilerini geliştirmek, tedavi sürecinde öz-yeterlilik ve sorumluluğu pekiştirmek, psikososyal stres kaynaklarını belirleyerek, bunlarla başa çıkmalarını desteklemek, bilişsel ve davranışsal güçlükleriyle ilgili stratejiler geliştirmek ve altta yatan şema ve temel inançları değiştirme konularında çalışmaktadır. Bipolar bozukluğun tedavisinde klasik BDT tekniklerine dayalı müdahalelerin tkinliği üzerine ilk çalışma Cochran’a aittir. Bu çalışmada ilacın yanında, ilaç tedavisine uyuma yönelik 6 seanslık BDT uygulanmasının etkilerine bakılmıştır. Altı aylık takip döneminin ardından, BDT alan grubun sadece ilaç tedavisi alan gruba göre lityuma uyumlarının arttığı, hastaneye yatış sayılarının ve yineleme sayılarının azaldığı görülmüştür. Bipolar bozukluğun tedavisinde, BDT’nin hastanın içinde atağa özgü olarak yapılandırılması önemli görülmektedir. Diğer bir ifadeyle, hastanın içinde bulunduğu atağın gereklerine uygun müdahalelerin belirlenmesi, müdahalenin hedeflerinin hastaya bağlı olarak çok defa yeniden formüle edilmesi, sanki bir terzi gibi müdahalenin hastaya özel olarak tasarlanması BDT’nin temel ilkesidir. Bu esnek yaklaşım özellikle hızlı-döngülü bipolar hastalarda daha da önemli bir hale gelmektedir. Yazarlar, ilaç tedavisine uyumu desteklemek için “Yaşam Öyküsü Yaklaşımı” (Life-History Approach) adında bir yöntem önermektedirler. Bu yöntemde, hastadan bir yaşam çizgisi çizmesi ve geçirdiği manik, hipomanik, depresif atakları bu çizgi üzerinde işaretlemesi, sonra bu dönemlerde başından geçen olayları anlatması istenmektedir. Hastanın anlattıkları üzerinden hareketle, mevcut tedavisinin devam edip etmemesi veya yeni bir tedavi programının düzenlenmesi tartışılmaktadır. Buna benzer birçok başka yöntem, hastaların tedaviye uyumlarını bozan inançlarını ele almakta ve bunlara müdahale etmeye çalışmaktadır. Örneğin, “motivasyonel görüşme” veya “ilaç takip çizelgesi oluşturmak” ve hastanın ilaç aldığı günleri işaretlemesi gibi davranışsal yöntemler bunların arasında sayılabilir.




Handan_ isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Yeni Konu aç Cevapla  

Bookmarks

Etiketler
Bipolar Bozuklukta Psikoterapi


Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
 
Seçenekler Arama
Stil

Yetkileriniz
Konu Acma Yetkiniz Yok
Cevap Yazma Yetkiniz Yok
Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-Kodu Kapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık




Tüm Zamanlar GMT +4 Olarak Ayarlanmış. Şuanki Zaman: 07:51.

dekorasyon Kiralık Ofis | sanal ofis sanal ofis
istanbul travestileri | istanbul travestileri | sex hikayeleri | travesti forum | film izle| ankara travesti Bilgileri | istanbul travestileri Hakkında travesti | Ankara Travesti bilgileri | istanbul travestileri | ankara travestileri Bilgileri | bayan bilgileri | istanbul travestileri Bilgileri istanbul travestileri|

Search Engine Optimization by vBSEO 3.6.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379