Alt 21 Haziran 2013, 16:48   #1
Keyifli~Üye
 
EliFsS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 25 Mart 2011
Mesajlar: 2.176
EliFsS is on a distinguished road
Puanlar: 6.554, Seviye: 1
Puanlar: 6.554, Seviye: 1 Puanlar: 6.554, Seviye: 1 Puanlar: 6.554, Seviye: 1
Üst seviye: 99%, 0 Gereken puan
Üst seviye: 99% Üst seviye: 99% Üst seviye: 99%
Etkinlik: 0%
Etkinlik: 0% Etkinlik: 0% Etkinlik: 0%
Standart İmmediat İmplant

İmmediat İmplantasyon - İmplant - Diş İmplantı


İMMEDİAT İMPLANT NEDİR? İMMEDİAT İMPLANTASYON NEDİR? DİŞ İMPLANTLARI ve HEMEN-ERKEN YÜKLEME İLKELERİ


Diş implantı uygulamalarında en güncel konu olan hemen (immediat loading) ve erken (early loading) yükleme uygulamaları son dönemlerde giderek yaygınlık kazanmaktadırlar. Konvansiyonel implant uygulamalarında cerrahi işlemi takiben alt çenede üç, üst çenede altı aylık iyileşme süreleri beklenilip sonrasında protetik aşamaya geçilmektedir. İmplantasyondan sonra implanta yük uygulamadan belirli bir süre beklenilmesindeki amaç, çevre kemik dokusunun yeterince mineralize olarak protetik yükleri karşılayacak hale gelmesidir. Bilimsel implantolojinin ilk yıllarında Göteburg Üniversitesinden Dr.Branemark ve arkadaşlarının ortaya attığı bu görüş doğrultusunda, kemik ile titanyum implant arasında osseointegrasyonun gerçekleşmesinin beklendiği iyileşme süresinin ne kadar olması gerektiği konusunda detaylı bir bilgi birikimi olmaksızın, yine aynı araştırıcı grubu tarafından ampirik olarak saptanan üç ve altı aylık süreler benimsenmiş ve genel kural haline gelmiştir. Ancak, tedavinin bu şekilde zamana yayılması arzu edilmeyen bir durum ortaya çıkardığı için araştırıcılar bekleme sürelerinin kısaltılması için yöntemler geliştirmeye çalışmışlardır. “Hemen yükleme” terimi implant ekimi ardından aynı işlem sırasında veya birkaç gün içersinde implantın üzerine geçici protez veya asıl protezin uygulanarak yüklemenin başlatılmasını tanımlamaktadır. ”Erken yükleme” ise konvansiyonel iyileşme sürelerinin öne alındığı yükleme zamanlarını tanımlamaktadır. Hemen yükleme aslında çok yeni bir uygulama değildir. 1908’de Greenfield’in ilk patentini aldığı diş implantından 70’li yılların başında yaygınlaşan Linkow’un blade implantlarına kadar olan dönemde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez yapılarak kullanılmaktaydı. Sonraları İsveçli araştırıcıların bilimsel kriterleri geliştirmesi ile osseointegrasyon konsepti ve onun gereği olduğuna inanılan iyileşme süreleri ortaya çıkmıştır. Bu genel kabule karşın Ledermann tarafından 70’li yılların sonunda ortaya atılan hemen yükleme konsepti, İsveç ekolü prensiplerinin ağırlığı altında revaç bulamamış, ancak araştırıcıların 90’lı yıllarda tekrar konu ile ilgilenmeleri üzerine uluslararası yayınlarda yer almaya başlamıştır. Bu makalede erken-hemen yükleme uygulamalarının endikasyon tipleri ve kriterleri ele alınmıştır.


Konvansiyonel bilgilere göre erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında yer almaktadır (Albrektsson 1981, Esposito 1998). Klasik implantoloji bilgisine göre implant-kemik arayüzünde osteogenezis kaybına sebep olan nedenler:

- travmatik cerrahi,

- erken fonksiyon,

- düşük konak cevabı yaratan implant materyali kullanılması,

- çevre kemikte uygun olmayan gerilme yoğunlaşmalarına yol açan dizayn, olarak gösterilmiştir (Zarb 1985). Travmatik cerrahi veya preoperatif irradiasyon, yanısıra implant hareketliliği veya aşırı yüklemenin kemikle bütünleşme sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir (Albrektsson 1985). Ayrıca hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı deneysel olarak da kanıtlanmıştır (Uhhoff 1973, Schatzker 1975). Bu bilgilerden hareketle implant çevre kemik dokusuna mineralizasyon için yeterli zamanı tanımak maksadıyla alt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür (Branemark 1985).

Dolayısıyla bu temel bilgiler ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Ancak klinik olarak olası olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son zamanlarda yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır (Meyer 2003). Ayrıca, erken yüklemenin implant çevresinde mineral aposizyon hızını da etkilemediği gösterilmiştir (Nkenke 2003). Kawahara ve ark (2003) 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler-Moncler ve ark (2000) ise bu miktarın 50-150 mikron aralığında bir yerde olabileceğini ortaya atmışlardır. Diğer bir değişle, düşük mikrostrain oranlarındaki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken veya hemen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (Misch 2004). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Nitekim implant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, bilimsel olmayan) bir önerme olduğu Branemark (1985), tarafından da ifade edilmiştir.


Kemik cevabı üzerine Temel çalışmalar


Aşağıda örnekleri verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da osseintegrasyon (OI) gerçekleştiği saptanmıştır.

Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır. Sonuçta OI açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (Duyck 2001).

Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir (Romanos 2001).

Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3.3x10mm boyutlarında toplam 40 adet HA veya TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra implantlara yükleme yapılmış, 1., 3. Ve 6. aylarda radyolojik kontrol ve periotest kontrolü yapılmıştır. Birinci ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir. Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir (Corso 1999).

Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet geçici mini-implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar kontrol için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler simante edilmiştir. On ile 11 hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik inceleme yapılmıştır. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On implantta kemik temasının iyi olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve kontrol implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve kontrol implantları arasında başarı açısından bir fark gözlenmemiştir (Zubery 1999).

Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24'er TPS-kaplı implant (toplam 48)yerleştirilerek yarı adet implant kontrol olarak bırakılmış ve diğerleri ****l protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik teması maksillada %67.3 (+/-%7.6), alt çenede %73.2 (+/-%5.9) olarak saptanmıştır. Kontrol implantlarında ise maksillada %54.5 (%+/-3.3) ve mandibulada %55.8 (+/-%6.5) saptanmıştır. Test implantları etrafında daha kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek kemik teması bulunmuştur(P < 0.01)(Piatelli 1998).

Biri kırılma, diğeri psikolojik sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen iki adet erken yüklenmiş TPS-kaplı implantın histomorfometrik analizinde %60-70 oranlarında kemik teması, fibroz doku bulunmayışı tespit edilmiştir (Piatelli 1997).

Yedi yıllık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen tek parça vida implantın histomorfometrik analizinde %86.69 (SD = 5.43) kemik teması saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina limitansına benzer bir boşluk saptanmıştır (Piatelli 1993).


Total dişsizlikte immediat yükleme


Total dişsizlik vakalarında bar ile splintlenen implantların overdenture ile erken yüklemeye sokulması veya sabit-hareketli protez ile erken yüklemeye sokulması şeklinde iki ana uygulama biçimi vardır.


Sabit-hareketli protezler ile yapılan uygulamalar


Sabit-hareketli uygulamada üç implant üzerine prefabrike protez kaidesi yerleştirilmesini öngören Branemark Novum sistemi veya en az beş adet implant üzerine geçici protez uygulamasını öngören iki tip yaklaşım vardır.

1990 yılında Schnitman ve ark., Branemark implantları ile erken yükleme protokolünü tarif etmişlerdir. Bu protokolde total dişsiz alt çeneye yerleştirilen implantlardan üçü ****l ile desteklenmiş bir overdenture modifiye edilerek abutmanlara bağlanması ile erken yükleme yapılmakta idi (Schnitman 1990). Bu çalışmanın 10-yıllık takip sonuçlarına göre yaşamsal tablo analizinde erken yüklenen implantlar %84.7 geç yüklenenler %100 başarı göstermişlerdir (Schnitman 1997).

1994 yılında Henry ve ark. total dişsiz alt çeneye yerleştirdikleri 6 Branemark implantından dördünü geçici overdentureler ile erken yüklemeye soktukları protokolü açıklamışlardır (Henry 1994).

1997 yılında Tarnow ve ark 1ile 5yıl arsı erken yükleme sonuçlarını açıklamışlardır. Altısı alt çenede, 4'ü üst çenede, toplam 10 adet vakada, her çeneye en az on adet implant yerleştirilmiştir. İmplantlar en az 10mm uzunluğunda ve değişik sistemlere aittir. Her vakada en az beş implant konvansiyonel iyileşme süresini beklemiş, diğerleri erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Erken yüklenen 69 implanttan ikisi, iyileşme süresi beklenen 38 implanttan biri eksplante edilmiştir. Sonuçta rijit olarak splintlenen çok sayıda implant için erken yükleme uygulamasının başarılı olduğu tespit edilmiştir (Tarnow 1997).

Total dişsizlite 40Ncm tork ile yerleştirilen toplam 140 implant geçici reçine protezler ile erken yüklemeye tabi tutulmuştur. 8 ile 24 ay arası takipte 136 implant OI olmuştur(%97.2 başarı). Sonuça alt ve üst çenelerde erken yüklemenin normal protokole benzer sonuç verdiği savunulmuştur (Horiuchi 2000).

Total dişsizlikte değişik tip sabit geçici protezler ile erken yükleme yapıldığında OI gerçekleştiği saptanmıştır (Ganeles 2001).

İnterforaminal bölgeye yerleştirilen 5 veya 6 adet, en az 10mm uzunluğunda self-tapping MkII implantından oluşan 16 hasta- 88 implantlık erken yükleme grubu (EG) ve 11 hasta- 30 implantlık standart protokol grupları (CG) beş yıl süre ile tekip edilmişlerdir. EG'de 20 gün içinde, CG'da 4. ayda sabit protezler yüklenmiştir. 18. ve 60. aylardaki radyografik kontrollerde kemik kaybı EG'de 0.2 mm (SD = 0.4), CG'de 0.0 mm (SD = 0.5) olarak saptanmıştır. Her iki grupta da implant kaybı olmamıştır. Sonuçta erken yükleme protokolünün interforaminal bölgede sınırlı kalmak koşulu ile tavsiye edilebileceği, bunun yanısıra kemik seviyelerindeki değişimlerin iki grupta da benzer olduğu belirtilmiştir (Ericsson 2000).


Bar destekli Overdenturelar ile yapılan uygulamalar


İnterforaminal bölgeye yerleştirilen dört adet TPS-vida implantının splint-bar ile erken yüklemeye tabi tutulma işlemi Ledermann tarafından 1979 yılında tarif edilmiştir (Ledermann 1979, Babbush 1985). Bu uygulama ile osseointegrasyonun sağlanabildiği histolojik olarak gösterilmiştir (Ledermann 1985). Ledermann (1983), bu teknik ile 122 vakada %92.3 başarı oranı rapor etmiştir.

Altmışdört total dişsiz vakada TPS-vida implantları ile yapılan erken yüklemede 6-yıllık takip süresinde %97 başarı oranı göstermiştir (Wismeijer 1992).

Ondukuz vakada interforaminal bölgeye uygulanan 4 adet ITI implantı U-kesitli bar ile splintlenerek erken yüklemeye sokulmuştur. 25 ile 60 ay arası ortalama 37 aylık takipte Albrektsson kriterlerine göre %4 implant kaybı saptanmış, fakat protez başarısı %100 olmuştur (Gatti 2000).

İkiyüzyirmialtı adet alt çene total dişsizlik vakasında, her çeneye interforaminal bölgede 4 adet implant olmak üzere toplam 904 implant yerleştirilerek U-kesit bar ile splintlenmiş ve overdenture ile erken yüklemeye alınmıştır. Sistem olarak TPS ve ITI screw implantları(Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland); Ha-Ti screw implantları(Mathys Dental Implants, Bettlach, Switzerland); NLS screw implantları(Friatec, Mannheim, Germany)kullanılmıştır. Yüzdoksandört implant, 2 ile 13 yıl arası, ortalama 6.4 yıl süre ile takip edilmiştir. İmplant kaybı %3.1(24/776 implant), bar kaybı %1.5 (3/194 bar)olarak saptanmıştır. Sonuçta erken yüklemenin gecikmiş yükleme kadar başarılı olduğu ve tedavi süresini kısaltması bakımından hasta memnuniyetini arttırdığı tespit edilmiştir (Chiapasco 1997).


Total dişsizlikte geçici mini-implant uygulamaları


Total dişsizlik vakalarında iyileşme döneminde asıl implantları korumak ve hastaya sabit bir protez taşıma imkanı vermek için mini-implantlar kullanılmaktadır. Piyasada bu amaca yönelik birkaç geçici implant sistemi bulunmaktadır. Bu mini-implantlar implant ara bölgelerine yerleştirilmekte ve immediat yüklemeye tabi tutulmaktadırlar. Asıl implantların iyileşme süreleri dolduktan sonra mini-implantlar explante edilmektedirler.

Geçici implantlar fonksiyonları bittikten sonra eksplante edilip histolojik olarak incelendiklerinde kısmi olarak OI oldukları ve ışık mikroskobu düzeyinde kemik temasının yeterli olduğu saptanmıştır. İmplantların klinik olarak da herhengi bir komplikasyonlarının olmadığı da belirtilmiştir (Balkin 2001).

Diğer bir olgu sunumunda da 6 ay süre ile üst çene overdenture'ı için destek olarak kullanılan geçici implantlardan bir tanesinde yapılan histomorfometrik analizde %45 kemik teması saptanmıştır (Bohsali 1999).

Oniki vakada üstçeneye uygulanan ikişer adet MTI implantlarından (toplam 24) ikisi üçüncü ayda eksplante edilmiştir. MTI uygulamasının hastalara kolaylık getirdiği saptanmıştır (el Attar 1999).

Geçici implant uygulamalarının faydalı olduğu belirtilmiştir (Froum 1998).

Geçici titanyum implantların üç vaka üzerinde uygulamasının sunulduğu bu çalışmada yöntemin faydaları aktarılmıştır (Petrungaro 1997).


Tek diş implantlarında immediat yükleme


Uygulamanın ana çizgileri, implantasyonu takiben reçine geçici kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon ve kovansiyonel iyileşme süresi sonunda seramik kuron uygulaması şeklindedir.

Çekim boşlukları ve iyileşmiş kretlere uygulanan tek diş implantlarının geçici reçine kronlar ile yapılan erken yükleme altındaki reaksiyonları karşılaştırılmış, sonuçta immediat implantların immediat yüklemesinde %20 kayıp riskinin olduğu saptanmıştır (Chaushu 2001).

Çekim boşluklarına 40Ncm tork ile erleştirlen tekdiş implantları geçici reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulmuşlardır. Uygulamanın başarılı olduğu saptanmıştır (Hui 2001).

Geçici kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve en az 13 mm uzunluğunda olan 14 implant ile standart protokole göre yüklenen 8 implatın kıyaslandığı çalışmada, erken yükleme grubunda iki implant kaybı gözlenmiş, kemik seviyeleri açısından benzer rezorpsiyon miktarı saptanmıştır. Sonuçta iki uygulama arasında OI açısından belirgin bir fark olmadığı saptanmıştır (Ericsson 2000).

Ellibeş vakada çenelerin posterior bölgelerine yerleştirilen toplam 78 tek diş implantı (üç adedi maksillada)erken yükleme sonrası ortalama 27 aylık takip süresinde %92.3 başarı göstermişlerdir (Schwartz-Arad 1999).


Rezonans Frekans Analizi (RFA)


Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork değeri ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. RFA ölçüm yönteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal değerler implant stability quotient (ISQ) birimi ile ifade edilerek incelenir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ değerleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip değerler veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür (Glauser 2004). Hemen ve ertelenmiş yüklenen iki grup implantta 3 aylık süre boyunca ISQ değerleri benzerlik göstermiştir (Bischof 2004). RFA’nin implant stabilitesini izleme açısından faydalı olabileceği üzerinde durulmuştur (Nedir 2004).


SONUÇ


Klasik bilgilere tezat oluşturmakla birlikte hemen veya erken yüklenen implantların osseointegre olabildikleri ortadadır. Histolojik çalışmalar da hemen-erken yükleme uygulamalarında implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belirli orandaki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi önem kazanmaktadır. Günümüzde erken yükleme uygulamalarında da öncelikle implantların 40Ncm tork ile yerleştirilebilmeleri esas alınmakta, ikincil olarak çoklu implantlarda rijit splintlenme, protez malzemesinin ise yumuşak/aşınabilir olması üzerinde durulmaktadır.

Özet ile ön koşulların uygunluğu halinde, seçici kurallar göz önünde bulundurulduğunda, hemen veya erken yükleme uygulamalarını rutin klinik sağaltımlarımız arasına katabiliriz.

Dikkat etmemiz gerekli ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Bunu ölçmek için yerleştirme tork değerleri veya ISQ değerlerini saptamamız gereklidir. Dolayısı ile bir torkmetre veya RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı, çalışmalarda genel kabul görebilecek kuralların henüz ortaya konamamış olması gibi sebeplerle, daha ziyade torkmetre kullanımı ile ilgili uygulama protokolleri belirginleşmiştir.

Konu ile ilgili az sayıdaki çalışmada genel olarak ortaya çıkan görüş, implantların 40 Ncm ve üzerindeki tork değerlerindeki stabilitede hemen yüklenilebileceğidir.

Primer stabiliteyi takiben değerlendirilmesi gereken diğer parametreler arasında implant adedi ve boyutları, makro ve mikro dizaynı (yüzey özellikleri), kemik kalitesini sayabiliriz. Tam dişsizliklerde hemen-erken yükleme için mandibulada en az dört adet implanta gereksinim vardır. İmplant boyutları ile ilgili kesin sayısal sınırlamalar bulunmamakla birlikte, tek diş implantlarıyla yapılan çalışmalarda 11mm ve üzerindeki boyutların kullanıldığını görmekteyiz. Genelleme yapmak gerekirse uzun implant ve geniş çapların kemik ile temas alanını arttıracağı için yüklemede avantaj sağlayacağı bilinmektedir. Makro dizayn olarak yivli implantların kullanıldığı görülmektedir. Mikro dizayn yani implant yüzey özeliği açısından cilalı veya TPS-kaplı implantlar ile uygulanmış protokoller olmasına rağmen son dönemde yapılan araştırmaların ışığında kemik iyileşmesi ve temas alanları açısından kumlama-asitleme yüzeyler tercih edilmelidir. Kemik kalitesinin tip I veya II olduğu bölgelerde primer stabilite daha yüksek olacağı için hemen-erken yükleme bu tip kemiklerde uygulanmalıdır. Tek diş eksikliklerinde alt veya üst çeneler kullanılabilirken tam dişsizliklerde henüz üst çene için rutin hemen-erken yükleme tavsiye edilmemektedir. Parsiyel dişsizlik olgularındaki uygulamalara yönelik az sayıdaki çalışma umut vericidir.

Tam dişsizlik vakalarında, alt çenede en az dört adet implantın bar ve overdenture ya da modifiye edilen bir tam protezin okluzalden vidalar ile rijid bir şekilde sabitlenmesiyle yapılan hemen yükleme uygulamaları vardır.

Tek diş uygulamalarında da en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, akrilik geçici kuron ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak şekilde hemen yükleme protokolü bulunmaktadır.

Hemen yükleme uygulamaları literatürde normal yüklemeler kadar başarılı bulunsa da, istatistiksel olarak farklılık bulunmayan başarı oranları sayısal olarak karşılaştırıldığında, serbest hekimlik yapanlar açısından bazı risklerin varlığı gözden kaçırılmamalıdır. Zira muayenehane ortamındaki implant kayıpları hekim açısından oldukça prestij kaybettirici olabilmektedirler. Bu nedenle konuya biraz daha temkinli yaklaşarak hemen yükleme yerine erken yükleme uygulaması tercih edilebilinir. Yapılan bir çok histolojik ve klinik çalışma kumlama-asitleme ile pürüzlendirilen implant yüzeylerinde 6 haftalık süre sonunda OI gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak tip I veya II kemiklerde kumlama –asitleme yüzey implantlar 40 Ncm primer stabilite ile yerleştirilirdiğinde erken yükleme uygulamaları hemen yüklemeye nazaran daha güvenli bir şekilde yapılmaktadır. İleride bu protokollerin daha detaylı ve güvenli hale geleceği kuşkusuzdur.


EliFsS isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Yeni Konu aç Cevapla  

Bookmarks

Etiketler
İmmediat İmplant


Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
 
Seçenekler Arama
Stil

Yetkileriniz
Konu Acma Yetkiniz Yok
Cevap Yazma Yetkiniz Yok
Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-Kodu Kapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık




Tüm Zamanlar GMT +4 Olarak Ayarlanmış. Şuanki Zaman: 10:27.

dekorasyon Kiralık Ofis | sanal ofis sanal ofis
istanbul travestileri | istanbul travestileri | sex hikayeleri | travesti forum | film izle| ankara travesti Bilgileri | istanbul travestileri Hakkında travesti | Ankara Travesti bilgileri | istanbul travestileri | ankara travestileri Bilgileri | bayan bilgileri | istanbul travestileri Bilgileri istanbul travestileri|

Search Engine Optimization by vBSEO 3.6.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379