Sanal Hayat Keyifli Forumun Tek Adresi - Sesli Sohbet - Sesli Chat > Her Telden > Sağlık » Genel ve Estetik cerrahi

  • Yeni Konu aç Cevapla  
     
    LinkBack Seçenekler Arama Stil
  • Alt 17 Mart 2012, 12:33   #1
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Genel ve Estetik cerrahi

    APANDİSİT

    Yaygın bir hastalık olan "apandisit", karnın alt kısmında bulunan ve apandis ya da apendiks denilen kör barsağin iltihaplanmasıdır.

    "Apendiks vermiformis uzun ince bir boru veya solucan şeklinde ortalama 9 cm uzunluğunda kör bir barsaktır. iki ila 25 cm arasında değişen uzunlukta olabilir. Çocuklarda, yetiş*kinlerden daha uzundur. Normalde karnın sağ alt bölgesinde yer almakla birlikte farklı konumlarda bulunabilir."

    Vücuttaki işlevi lam olarak bilinmeyen apendiks, bademcik gibi lenfoid doku bakımından zengin bir organ olarak tanımlanıyor.

    APANDİSİT NASIL OLUŞUR?

    "Apandisit yüzde 90 oranda, apendiks lümeninin (yani apendiksin iç kısmının) dışkı ile tıkanmasından kaynaklanıyor. Sık görülen nedenlerden biri de tenf dokularının şişmesidir.

    Çeşitli nedenlerle apendiksin içi tıkandığı zaman, apen*diks lümeninde sıvı birikir, mikroplar çoğalmaya başlar ve iç basınç artar. Basıncın artması ile apendiks şişmeye başlar ve giderek apendiks dokusunun kanlanması ve beslenmesi bozulur. Daha sonra nekroz (çürüme) ve patlama oluşur."

    Türkiye Hastanesi uz*manları, iltihaplanmayı durdurmanın mümkün olmadığını belirterek "apandisit önlenemez; önlemek için herhangi bir metod veya ilaç bulunmuyor" diyorlar.



    GÖRÜLME SIKLIĞI

    Eldeki verllere göre, apandisit her yasta görülmekte birlikte, en sık olarak genç erişkinlerde, 20-30 yaş grubunda ortaya çıkıyor. 60 yaşından büyüklerde yüzde 5-10 dolayında görülüyor, Çocuklarda en sık 6-10 yas grubunda görülen apandisjtin, 2 yaşından küçüklerde görülme oranı yüzde 2 dolayında kalıyor.

    Görülme sıklığı bakrmından cinsîyete göre ilginç tablo gözleniyor, Ergenlik çağından Önce, kız ve erkeklerde apandisit oranı eşit olduğu görülüyor, 15-25 yas grubunda, erkeklerde apandisite 2 kat fazla rastlanıyor. 25 yaşından sonraki dönemde oran tekrar eşitleniyor.



    BELİRTİLER VE TANI

    Prof Dr. Hasan Taşçı ile Opr. Dr. Cavit Hamzaoğlu, apandisitin belirtileri ve tanısıyla ilgili olarak şunları söylüyorlar. "Karın ağrısı, iştahsızlık ve kusma temel belirtilerdir. Bunların bir araya gelmesi tanıyı kolaylaştırır.

    Karın ağrısı; apandisitin en önemli belirtisidir. Genellikle göbek çevresinde veya mide üstünde başlar. Künt bir ağrıdır, azalma ve çoğalma gösterebilir, ama, hiçbir zaman tamamen yok olmaz. Genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir.) Daha sonra ağrı karın sağ alt bölgesine yerleşir. Bazı hastalarda ağrı sağ alt kadranda başlar ve orada kalır Apendiksin değişik yerleşimlerine göre ağrı sırtta, sağ veya sol kasıkta veya mesane üstü ve makatta hissedilebilir.

    iştahsızlık, hastaların yüzde 90-95 inde ağrıdan daha önce görülen fakat önemsenmeyen bulgudur.

    Bulantı ve kusma; önemli bir göstergedir. Hastaların yüzde 75'inde bulantı görülür. Genellikle hasta bir şey yerse Kusar, midesi boşsa kusmaz.

    Bu belirtilerin yanında, hastanın, kabızlık, ishal ve gaz çıkaramama gibi şikayetleri de olabilir. Ancak, bunlar tanı değeri taşımazlar."

    Mauyene bulguları, apendiksin, vücutta yerleştiği yere göre değişebiliyor. Patlama olup olmaması da bulguları etkiliyor. Vücut ısısı bazı kişilerde normal kalmakla birlikte bazılarında 37.5-38 dereceye çıkıyor. Hastanın, fazla hareket etmekten kaçınması ve öksürme zıplama gibi hallerde ağrılarının artması tanı bakımından önem taşıyor.
    Prof. Taşçı ve Opr. Hamzaoğlu, apandisitle ilgili önemli bir noktaya işaret ederek; apandisit belirtilerinin, birçok hastalığın belirtilerine benzediğini belirtiyorlar. Bu nedenle bulguların değerlendirilmesi açısından hekimin deneyimi büyük önem taşıyor.

    Prof. Taşçı ve Opr. Hamzaoğlu'nun verdikleri bilgilere göre; karın içi lenf bezleri iltihabı, mide ve bağırsak iltihabı, kadın hastalıkları, dış gebelik, mide ve onikiparmak bağırsağının delinmesi, idrar yolları iltihabı ve taşları, safra kesesi iltihabı, pankreas İltihabı ve bağırsak damarlarının tıkanması gibi rahatsızlıklarla apandisit aynı bulguları verebiliyorlar.



    KESİN TEDAVİ

    Özellikle gençlik döneminde ortaya çıkan bu yaygın rahatsızlığın ilaçla tedavi imkanı bulunmuyor. Ancak, apandisit, tedavisi kolay hastalıklar arasında yer alıyor. Türkiye Hastanesi hekimleri. kesin tedavinin ameliyat olduğunu belirterek, "hasta, laparoskopik (kapalı) veya açık appendektomi yöntemiyle ameliyat edilip, apandisit alınmalıdır" diyorlar. Prof. Taşçı ve Opr. Hamzaoğlu, apandisit ameliyatlarıyla ilgili şu bilgileri veriyorlar:

    "Apandisit tanısı konan veya apandisit olabileceği düşünülen hastaların ağızdan beslenmemeleri, ağrı giderici almamaları gerekir. Apandisit, 4 grupta toplanır. Üç gruptaki vakalar;

    akut apandisit, perfore (patlamış) apandisit, patlamış ve apse yapmış apandisit, kesin olarak ameliyatla tedavi edilmelidir. Dördüncü grup plastrone apandisittir. Bazen karın içinde omentum adı verilen bir yağ perdesi, apendiksi sarar ve iltihabın karın içine yayılmasını önler. Buna plastrone apandisit denir. Bu durumda hasta hastaneye yatırılır ve gözlem altına alınarak, antibiyotik tedavisine başlanır. Eğer şikayetler gerilerse hasta taburcu edilir ve 6-8 hafta sonra tekrar değerlendirip ve ameliyata alınır.”



    ÖLÜME NEDEN OLABİLİR

    Günümüzde apandisit ameliyatları en basit ope*rasyonlardan biri sayılıyor. Ancak tedavisi bu derece kolay olmasına rağmen, ihmal edilmesi halinde. apandisit, tehlikeli bir hastalık oluveriyor. Zamanında ameliyat edilmediği zaman İltihaplı apendiksin patlaması ölüme yol açabiliyor.
    Genç erişkinlerde yüzde 15-25, çocuklarda yüzde 50-85, yaşlılarda yüzde 60-90 arasında patlama ihtimali bulunuyor.
    Prof. Taşçı ile Opr. Hamzaoğlu, özellikle yaşlılar ve çocuklar açsından apandisitin büyük risk oluşturduğuna dikkat çekiyorlar ve "Yaşlı ve çocuklarda bulgular az olduğundan teşhis konulduğunda patlama olayı gerçekleşmiştir. Bu nedenle ölüm riski çok fazladır.
    Genç erişkinlerde apandisitte ölüm oranı yüzde 0.1 in altındayken yaşlılarda bu oran yüzde 50 civarındadır" diyorlar.


    Zamanında doktora başvurulduğunda basit; ama, geç kalındığında ölümcül bir hastalık sorunu.



    DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR


    · Karın ağrısı olduğu zaman kesinlikle kendi başınıza ağrı kesici almayın, mutlaka bir doktara başvurun.

    · Bazen apandisitte doktorlarda yanılabilir ve yanlışlıkla mide tedavisine başlanır. Eğer ağrınız geçmiyorsa tekrar doktora gitmelisiniz.

    · Normal bir apandisit ameliyatı eğer erken teşhis konulursa yaklaşık 15-30 dakika sürmekte ve hasta 1 gün hastanede yatıp çıkmaktadır.

    · Eğer apandisit patlamış ise, ameliyatla apandisit alınır, batın yıkanır ve karın içine 1 adet dren (hortum) konulur ve hasta yaklaşık 2-3 gün hastanede kalır.

    · Erken teşhis ve doğru tedavi hayat kurtarıcıdır.

    · Günümüzde yüzde 100 apandisit tanısını koyduracak tetkik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemi yoktur. Bu nedenle hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve kan tetkikleri bir arada değerlendirilip teşhis konulur. Şüpheli vakalar ağrı kesici verilmeden takip edilir.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:34   #2
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    BARSAK TIKANMASI :İLEUS: ERİŞKİNDE

    Bağırsak tıkanması ince bağırsağın veya kolonun tamamen veya kısmen tıkanmasıdır. Bu tıkanma hazım maddelerinin bağırsak boyunca yaptığı yolculuğu tamamlamasını önler. Eğer ince bağırsaklarınızda bir tıkanma varsa, karnınızın ortasında kramp gibi ağrılar ve takrar tekrar gelen kusma isteği duyarsınız. Tıkanma nerede olmuş olursa olsun hazımla ilgili maddeler ilerleyemez. Eğer kolonunuzun alt kısmı tıkalıysa gaz bile çıkaramazsınız. Bağırsakların kısmen tıkanması bağırsakları bir sıvı çıkarmaya itebilir bu da ishal ile neticelenebilir. Tıkanmanın bir yanı da karın şişmesidir. Karın şiştikçe gerilir. sertleşir. Bağırsak gazının ve sıvısının tıkanan kısımda sıkışıp kalması şişmeye neden olur. Birçok şey tıkanmaya sebep olabilir. En yaygın tıkanma nedeni ince bağırsakta evvelce yapılmış ameliyattan kalma iltisak (komplikasyon) olmasıdır. Fıtıklar ve volvulus (düğümlenmiş veya bükülmüş bağırsak) da ince bağırsakta tıkanma yapan yaygın sebeplerdir.

    Belirtiler

    - Karın şişmesi,

    - Karın bölgesinin ortasında spazm halinde ağrı veya kramplar,

    - Kusma,

    - Dışkı veya bağırsak gazı çıkaramamak.

    Kolonda bir kanser ve diğer bozukluklar tıkanma yapabilir. Bazen tıkanma mekanik değildir ve bağırsakların hazım maddelerini ileri doğru hareket ettirememesinden doğan Buna (adinamik ileus) tembel ince bağırsak denir ve bazen hazım yaralanmalarından veya ameliyatlarından sonra ortaya çıkar.

    Eğer tıkanma bağırsağa kan gelmesini önlerse bu doku ölmeye başlar. Bu bir kangren veya bağırsak delinmesi olasılığını artırır. Bunların her ikisi de hayatı tehlikeye atan durumlardır.

    Tedavi

    Eğer doktorunuz bir bağırsak tıkanmasından şüphe ederse, burnunuzdan karnınıza veya ince bağırsağın başlangıç bölümüne uzanan bir tüp koyabilir, özel bir cihazla emmek suret4uie bağırsak salgılan ve hava yoluyla dışarı çıkarılır. Buna (nasogastik suction) burun yoluyla emme denilir. Bu teknik genelde karındaki gerginliği rahatlatır. Kaybedilen sıvı damar yoluyla telafi edilmelidir. Bazen gerginlik ortadan kalkınca tıkanma nedeni de beraberinde yok olur. Eğer tıkanma nasogastik emme yoluyla geçmezse ameliyat gerekir. Çalışmayan bağırsak (adinamik ileus) yakasında buna neden olan asıl hastalığın tedavisi genelde tıkanmayı da geçirir.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:34   #3
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    BASI: DEKÜBİTUS ÜLSERLERİ

    Dekübitus ülserleri (DÜ) yaşlı, spinal kord travması geçirmiş, nörolojik sorunları olan, hemiplejik veya paraplejik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
    Ciddi DÜ'li hastalarda ortalama hospitalizasyon süresi 8 ay, yüzeyel ülseri olanlarda ise 6 ay olarak bildirilmektedir.
    DÜ'li hastaların yataklı sağlık kurumlarında bu uzun süreli bakım ve tedavileri nedeniyle sağlık hizmetleri giderleri çok fazla olmakta, dolayısıyla önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir.4
    DÜ (yatak yaraları, basınç ülserleri) uzun süreli yatma veya oturma pozisyonunda yumuşak dokuda bir bölgeye sürekli basınç sonucu oluşan lokalize hücre nekrozu alanlarıdır. Yatak veya sandalye gibi bir dış güç ile kemik çıkıntı arasında basınca uğrayan yumuşak dokuda ortaya çıkar.5
    Epidemiyoloji
    Acil bakım ünitesi olan hastanelerde DÜ prevelansı %3-11, yatalak ve tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda %28 olarak bildirilmektedir.1 Uzun süreli yataklı tedavi sağlayan hastanelerde bu oran %45'e kadar çıkmaktadır.6 Spinal kord travması olanlarda ise DÜ prevelansı daha yüksektir.4 Epidemiyolojik çalışmalara göre yaşlı, nörolojik bozukluğu ve kalça kırığı olanlar DÜ gelişme riski yüksek hastalardır, çoğu 70 yaş üzerindedir ve ülserler en sık sakrum, iskial tuberositeler, büyük trokanterler, malleoller ve topuklar olmak üzere genellikle hospitalizasyonun ilk birkaç haftasında ortaya çıkmaktadır. Bu hasta grubunda mortalite riski de yüksek olarak bulunmuştur.
    DÜ gelişiminden sorumlu faktörler; duyu veya mobilite bozukluğu olanlarda deri bakımına yeterli özenin gösterilmemesi; uzun süreli immobilizasyon; uygun olmayan yatak, yastık ve tekerlekli sandalye kullanımı; aşırı terleme veya inkontinans; sıkı giysilerin kullanılması ve DÜ tedavi edildikten sonra da bu olumsuz faktörlere dikkat edilmemesidir.
    Sınıflama
    DÜ'lerin sınıflamasında bugün en geçerli evrelendirme sistemi;
    Evre 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem ve endurasyon (ülser başlangıcı)
    Evre 2: Dermisi içine alan yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül veya yüzeyel krater görülür.
    Evre 3: Subkütan dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir krater görülür.
    Evre 4: Kas, kemik ve destek dokularda destrüksiyon ile giden derin ülserasyon.
    Evre 5: Eklem veya vücut boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi) uzanan geniş ve derin ülser.5,8
    Bu evrelendirme, özellikle uygun tedavi yaklaşımını planlarken önem kazanmaktadır.

    Tedavi

    A. Korunma
    Korunma amacıyla ilk girişim noktasal basınçların önlenmesidir. Hastanın düzenli olarak 30° derece açıyla döndürülmesi ve basıncı azaltmak için yumuşak yastıkların kullanılması uygundur. Standart yataklar yerine havalı yatakların veya su yataklarının kullanılması DÜ gelişme riskini belirgin olarak azaltır. Sürtünme ve yırtma güçleri de önlenmeli, bu güçleri minimuma indirecek özel kaldırma ve çevirme teknikleri kullanılmalıdır. DÜ gelişiminde rolü olan sistemik faktörlerin ortadan kaldırılması, gaita ve idrar inkontinansının düzeltilmesi veya günlük düzenli mesane ve barsak programları, enfeksiyonla mücadele kon-servatif tedavi yaklaşımlarıdır.
    B. Topikal tedavi
    Evre l ve 2 DÜ'lerinde veya cerrahi tedaviden önce lokal yara bakımı uygulanmalıdır. Ciddi bir topikal tedavi ile yara kontraksiyonu hızlanır, enfeksiyon riski azalır ve nekrotik debris temizlenir. Evre l ülserler genellikle koruyucu yaklaşımlarla ve basit topikal tedavi ile düzeltilebilir. Evre 2 ülserlerde benzer şekilde genel yaklaşımların yamsıra yara kontraksiyonu ve epitelizasyonu hızlandıracak agresif topikal tedavi gerekir. Topikal tedavide kullanılan ajanlar enzimler, antibiyotikler, eser elementler, tannik asit, bal, şeker ve povidoneiodine içeren çeşitli karışımlardır. Ancak bu tedavilerden herhangi birinin serum fizyolojik ile yapılan ıslak pansumanlara (wet to dry) üstünlüğü gösterilmemiştir. 6-8 saatte bir değiştirilen ıslak pansumanlar hem sekonder iyileşmeyi hızlandırır hem de yeterli mekanik debritmanı sağlar. Enfekte yaralarda gazlı bezin germisidal bir ajanla uygulanması önerilir. Diğer tedaviler irrigasyon uygulaması ve ülser tedavisinde kullanılan çeşitli örtülerdir.
    Lokal tedavide kullanılan diğer yöntemler elektrik stimülasyonu ve büyüme faktörlerinin uygulanmasıdır. Elektrik akımı ile yara iyileşmesi muhtemelen elektrik akımının antibakte-riyel etkisine ve kasda protein sentezi ve DNA replikasyonunun stimülasyonuna bağlıdır.Trombosit kaynaklı büyüme faktörlerinin (Platelet derived growth factors) uygulanması da anjiogenezis, fibroblast proliferasyonu ve kollajen sentezini uyararak iyileşmeyi hızlandırmakta, skar oluşumu da minimuma inmektedir.
    C. Cerrahi tedavi
    Genel olarak evre 3, 4 ve 5 ülserler cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedaviden önce yara temizliği ve nekrotik dokunun debridmanı, çok derin ülserlerde osteoktomi tedavide ilk basamaktır.5,8 Yara kültürü ve osteomiyelit yönünden alttaki kemik dokunun kültürü yapılmalı, enfeksiyon tesbit edildiğinde sistemik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Genellikle yumuşak doku enfeksiyonları 2 haftalık antibiyotik tedavisi ile düzelirken, osteomiyelit tesbit edildiğinde 6 haftalık antibiyotik tedavisi gerekir.
    DÜ'lerinde cerrahi tedavinin başarısı ülser zemininin temizliğine bağlıdır.
    Cerrahi tedaviden önce hasta mutlaka psikolojik ve sosyal olarak hazırlanmalı, postope-ratif dönemde ve daha sonra DÜ bakımı konusunda bilgilendirilmelidir.8 Cerrahi tedaviden sonra hastalar uzunca bir süre rahatsız bir pozisyonda iyileşme dönemi geçirmek zorunda-dır. Bu nedenle preoperatif dönemde 4 gün sıklıkla prone pozisyonda tutularak hastaya deneme yapılır. Bu süre içinde 8 saatte bir basınç altında kalan bölgeler açısından hasta incelenmeli, skrotal ödemi azaltmak için skrotal destek konmalı, basıncın eşit dağılması için köpük şilteler ve havalı yataklar kullanılmalıdır. Solunum fonksiyon testleri ve kan gazlarına bakılarak hastanın prone pozisyonu tolere edebileceği kesinleştirilmelidir. Hastada spas-tisite varsa cerrahi tedaviden önce mutlaka kontrol altına alınmalıdır.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:34   #4
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    DAĞ HASTALIĞI

    Akut Dağ Hastalığı ( ADH ) ( Acute Mountain Sickness-AMS )

    2500 metrenin üzerinde, kişinin hipoksik-hipobarik (az oksijenli düşük hava basınçlı) ortama yeterli toleransı gösterememesi sonucu ortaya çıkan belirtiler bütünüdür. 1850-2750 metre arasında görülme sıklığı % 20, 3000 metre üzerinde % 40 civarındadır. Herkes bu hastalığa yakalanabilir. Daha önce karşılaşmamış olmanız bir sonraki çıkışta olmayacağınız anl***** gelmez. ADH, çıkış hızına, ulaşılan yüksekliğe, uyunulan yüksekliğe ve kişisel adaptasyon yeteneğine bağlı olarak ortaya çıkar.
    ADH olduğunuzu nasıl anlayacaksınız ?… Genellikle aklimatize olmadan, hızlı ve aşırı eforlu çıkışlar sonrası, genellikle 2500 metrenin üzerinde ortaya çıkar. Mutlaka baş ağrısının olması gerekir. Buna ek olarak da bulantı-kusma, yorgunluk-kuvvetsizlik, baş dönmesi-boşluk hissi, uyuma güçlüğü gibi belirtilerden en az birisi daha varsa buna Akut Dağ Hastalığı denir. Ciddi ADH durumunda günlük aktiviteler sırasında hatta dinlenme periyodunda bile nefes nefese soluma (kısa ve yüzeyel soluma-dispne) ve dengesizlik de görülebilir. Ancak unutmayın, her baş ağrısı ADH demek değildir. Yetersiz sıvıya (dehidratasyon) bağlı olarak da baş ağrısı olabilir. Bunu ayırt etmek için hemen 1 lt sıvı ve bir ağrı kesici alınır. Kısa zamanda ağrı geçerse (½-1 saat) ADH değildir.
    ADH, genellikle çıkışı takiben 6-10 saat sonra başlar (1 saatte de, 24-48 saat sonra da daha az sıklıkla olmak kaydıyla başlayabilir). Kendi kendini sınırlayan-durduran bir hastalıktır. Yani dikkatli bir tedavi-program ile 2-3 gün içinde düzelir (kişi aklimatize olunca).

    ADH tanısı konduktan sonra ne yapılmalıdır ?
    1-Daha fazla yükseğe çıkmayın. En önemli uyulacak kural budur (altın kural). Hele belirtiler sürerken asla tırmanmayın. Çünkü ADH, YİBÖ nin daha hafif formudur. Bu şekilde devam ettiğiniz taktirde belirtiler giderek kötüleşecektir. Bu da beyin ödeminin oluşması ve yaşamınızın tehlikeye girmesi anl***** gelir.
    2-Aynı yükseklikte dinlenin. Bol sıvı alın. Baş ağrısı için ağrı kesiciler (Vermidon, Novaljin, Parasetamol vb), bulantı-kusma için ilaçlar (Metpamid tb, Emedur tb vb günde 3-4 kez. Ayrıca ampul formları da vardır) alın. Bu tür ilaçlar, eğer hastalık ilerlerse belirtileri örtmeyeceği için güvenle kullanılabilir (Hastalık ilerler ve herhangi bir ilaç sayesinde bu gizlenirse birdenbire çok ciddi durumlarla karşılaşılabilir).
    3-İniş her an yapılabilir. 300-500 metrelik bir irtifa kaybı belirtilerde inanılmaz bir hızla düzelme sağlar.
    4-Hafif şeklinde belirtilerde düzelme olmazsa (yaklaşık 6-12 saatte), ya da daha ciddi ADH belirtilerinin varlığında, yukarıdaki önlemlere ek olarak asetazolamid (Diazomid-Diamox tb, 250 mg lık formda) isimli ilacı kullanabilirsiniz. Bu solunumu uyaran bir ilaçtır ve böbreklerden de bikarbonat (HCO3) atılımını artırır. Bu şekilde vücuda giren O2 miktarı artar (solunumun uyarılmasıyla). Asetazolamid'e aklimatizasyon sürecini çabuklaştıran ilaç da denir. Sabah 125 mg, akşam 125 mg almak yeterlidir. 6-12 saat içinde iyileşme gerçekleşmelidir. Başladıktan 2-3 gün sonra kesilir (aklimatizasyon tamamlanınca). Bu ilacın allerjik reaksiyonlar, ağız civarı ile el ve ayaklarda karıncalanma gibi yan etkileri olabilir. İlaç kesildiği zaman bu yan etkiler de süratle kaybolur. ADH varlığında Diazomid ya da Diamox alarak çıkışa devam etmek hatadır. Ya da hastalığın geçeceğini umarak, ilaç kullanmadan çıkışa devam etmek hatadır. Çünkü rahatlıkla beyin ödemi gelişebilir ve hayatı tehdit edebilir.
    5-Varsa O2 kullanmak çok faydalıdır. Ancak çok yüksek irtifa dağcılığı yapmıyorsanız genellikle bulunmaz. Varsa 1-2 saat, dakikada 2-4 litre şeklinde vermek yeterli olacaktır. ADH için olmazsa olmaz değildir.

    Burada yeri gelmişken Diazomid kullanımından biraz bahsetmekte fayda var. Tedavi amacı dışında çok nadir durumlarda çıkış öncesi profilaksi (problem olmadan önlemeye yönelik olarak kullanmak) amacıyla kullanılır. Bunlar:
    1-Daha önceki çıkışlarda ADH'ya yakalanılmışsa,
    2-Kısa zamanda süratle yükselinecekse,
    3-Zorlu, süratli, çok yüklü tırmanış yapılacaksa,
    4-Bir günde en az 1000 metre yükselip uyunacaksa.

    Bu amaçlar için kullanım şekli şöyledir: Tırmanıştan 1 gün önce sabah ve akşam 125 mg alınır. Tırmanış başladıktan sonra 2-3 gün devam edilir ve bırakılır (aklimatizasyon tamamlandığı zamandır). Yakınmalar geçtikten sonra, genel aklimatizasyon kuralları doğrultusunda çıkış sürdürülmelidir. Bazı kaynaklarda 250 mg sabah, 250 mg akşam kullanılması (tedavi ya da profilaksi amacıyla) önerilmektedir. Ancak iki doz arasında etki açısından anlamlı fark yoktur. Aksine daha yüksek doz kullanıldığı zaman yan etkilerinin görülme oranı artmaktadır.
    Kısaca toparlarsak, YİH grubundaki tüm hastalıklarda olduğu gibi ADH da hipoksik-hipobarik ortam nedeniyle vücuda giren O2 miktarındaki azalmaya bağlı olarak gelişir. Herkes her zaman yakalanabilir. Daha önce hiç yakalanmamış olmak, olmayacak anl***** gelmez. Mutlak genel kurallara uymak gerekir.
    Yüksekteki her hastalığı aksi ispatlanana kadar YİH olarak kabul edin.
    ADH yakınmaları varken asla tırmanmayın. Tedaviye rağmen kötüleşiyorsanız zaman yitirmeden süratle inin. Asla ADH lı birini yalnız bırakmayın.
    Yüksek İrtifa Beyin Ödemi (YİBÖ) ( High Altitude Cerebral Edema - HACE )
    ADH'nın son safhasıdır. Burada da sorumlu vücuttaki O2 miktarının yetersiz olmasıdır. Daha önce bahsedilen mekanizmalarla beyin dokusunda sıvı toplanmasına (beyin ödemi) ve oluşan belirtilerin tümüne birden YİBÖ denir. ADH belirtilerine ek olarak ataksi (dengesizlik, yürüme bozukluğu), oryantasyon bozukluğu (kişinin bulunulan yerin neresi olduğu, zamanın ne olduğu, kişilerin kim olduğu konusunda gerçekleri tam bilememesi durumudur), hafıza bozukluğu, halüsinasyonlar (olmayan şeylerin görülmesi), aşırı bitkinlik, konuşma bozukluğu, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme vb), geçici felçler ya da his kusurları görülebilir. YİBÖ genellikle yüksek irtifada, 1 hafta ya da daha fazla kalınması sonrası ortaya çıkar. Tedavi edilmemesi ölümle sonuçlanabilir. 3500 metrenin altında pek görülmez. ADH belirtileri olmadan YİBÖ olmaz (çok ekstrem durumlar hariç). Tanı için üç şey önemlidir:
    1-ADH belirtileri
    2-Ataksi (dengesizlik, yürüme bozukluğu)
    3-Bilinç problemleri.

    Şüphelendiğiniz an yapılacak yürüme testi sizi YİBÖ'ye karşı uyanık tutar. Bir ayağın topuğu diğerinin parmak ucuna değecek şekilde yapılan yürüyüş düz bir çizgi üzerinde olmalıdır. Ağır sırt çantası ve büyük dağ ayakkabıları ile bile, normalde sorunsuz yürünür. Değişik derecelerdeki bilinç bulanıklığı olmadan da YİBÖ tanısı konur. ADH belirtileri + Ataksi = YİBÖ'dür ( Mutlaka bilinç bulanıklığı olmasını beklemeyin).
    Tedavi: Burada süratli hareket etmek çok ciddi, hayatı tehlikeye sokabilecek durumların önlenmesi açısından çok önemlidir. Yapılması gereken şey, gecikmeden, iyileşirim umuduna kapılıp beklemeden en kısa zamanda İNMEK'tir. Sabahı beklemek ölümle sonuçlanabilir. Mutlaka yardım edecek birileri ile inmek gereklidir. Peki ne kadar inilecek ? Bunun yanıtı çok net: Yakınmanız olmadan uyandığınız ya da uyuduğunuz son yüksekliğe kadar. Bunu hatırlamıyorsanız, en azından 500-1000 metre civarında irtifa kaybetmek gerekir. Eğer iniş, hava-hasta-yardımcı durumları uygun olmadığından hemen yapılamıyorsa, bunlar sağlanana kadar acilen tedaviye başlanmalıdır. Hemen 8 mg Dekort ampul (dexa****sone'dur ve 1 ampulünde 8 mg bulunur ) kalçadan yapılır. Daha sonra her 6 saatte bir 4 mg ağızdan alınır (Dekort'un 0.50-0.75 mg lık tablet, Deksalon'un 0.75 mg lık tablet formları vardır ve ikisinde de dexa****sone bulunur). O2, tabi ki varsa hayat kurtarıcıdır. Dakikada 4 lt gidecek şekilde, 4-6 saat kadar verilmelidir. Bir başka seçenek de günümüzde yüksek irtifa dağcılığı ile uğraşan hemen herkesin bildiği basınçlı O2 tedavisinin yapıldı bir takım teçhizatlar vardır. Yaygın olarak bilineni Gamow Bag'dir. Certec bag, PAC (Portable Altitude Chamber) diye de benzeri sistemler vardır. Hepsi, şişirildiği zaman silindir şeklini alan, taşınabilir, 6-7 kg ağırlığındaki düzeneklerdir. Bunların sağladığı şey bir iniş Simülasyonudur ve bu fizyolojik bir iniştir. Bu sistem varsa dexa****sone ile birlikte kullanılabilir. Hastanın bunun içinde en fazla 4-6 saat kalması yeterlidir. Hasta içeri sokulup yeterli basınç elde edildikten ( 2 psi ) 10 dakika sonra yaklaşık olarak bulunulan yüksekliğin 2000 metre aşağısındaki ortam elde edilmiş olur. Çanta içinde geçirilen 2 saatlik bir süre gerçek inişi gerçekleştirmek için size 12 saatlik bir zaman kazandırır. Bazı şeylere dikkat etmek gerekir: Soğuk bir ortamda hareketsiz kısa bir süre kalmak bile kişiyi dondurabilir, bu nedenle hastanın uyku tulumu ve kıyafetleriyle içeri sokulması gerektiği unutulmamalıdır. Tam tersi, sıcak bir ortamda iseniz, hele direk güneş ışınlarına çanta maruz kalıyorsa hastayı pişirmeniz pekala mümkün olabilir.
    Bu tedaviler iniş için uygun koşullar sağlanana kadar hastayı hayatta tutmak, daha iyi hissetmesini sağlamak, YİBÖ belirtilerinin şiddetini azaltmak amacıyla yapılır. Tedavi gördükten sonra çıkışa devam etmek diye bir şey asla söz konusu değildir. Mutlaka inişe geçilmesi gerekir. Ancak bundan sonra, tüm YİBÖ belirtileri ortadan kalkınca yeniden çıkış denenebilir.

    Yüksek İrtifa Akciğer Ödemi (YİAÖ) - High Altitude Pulmonary Edema (HAPE)
    Hipoksik ortam (O2'nin az olduğu durum), akciğer damarlarında (kılcal damarlarda) büzüşmeye neden olur. Bu da büyük akciğer damarlarındaki basıncın artmasına yol açar. Sonuçta buralardan sıvı kaçağı olarak akciğer dokusu da şişmeye başlar ve anormal sıvı birikir. Buna ve oluşturduğu tabloya YİAÖ denir.
    Belirtiler, genellikle yeni bir yüksekliğe ulaşıldıktan 24 ile 96 saat içinde başlar. Genellikle geceleri başlar, egzersizle tablo daha kötüleşir. 2500 metrenin altında pek oluşmaz. Burada da ADH gibi, ortaya çıkmasını, çıkış hızı, ulaşılan ve uyunulan yükseklik ve kişisel adaptasyon etkiler. YİAÖ'ye yakalanmış kişilerin % 50'sinde ADH belirtileri, % 15'inde YİBÖ belirtileri de vardır. YİAÖ, ADH gibi hafif yakınmalarla başlar. Başlangıçta kuru öksürük, sık ve kısa nefes alıp verme, nefes alıp verirken zorlanma (dispne) , çıkış sırasında bitkinlik-yorgunluk görülür. Kalp hızı ve solunum sayısı da artar. Siyanoz (morarma) özellikle tırnaklarda görülebilir. YİAÖ ilerledikçe, öksürük giderek balgamlı hal alır, sıklaşır. Balgam köpüklü, içinde ince çizgiler şeklinde kanlı olabilir. Nefes almak vermek daha da zorlaşabilir. Kişi yarı oturur pozisyondadır. Sırt üstü tam yatamaz. Önceleri egzersizle nefes darlığı ortaya çıkarken, olay ciddileştikçe istirahatte de olur. Aşağıdaki belirtilerden en az ikisi varsa YİAÖ tanısını konmuş olur:
    İstirahatte solunum sıkıntısı (sık ve kısa) Öksürük Kuvvetsizlik-egzersiz performansının düşmesi Göğüste daralma hissi Şu işaretlerden (bulgular) en az ikisi varsa yine YİAÖ tanısı konmuş olur: Islık çalar tarzda solunum Boyunda, gövdede, yüzde morarma (siyanoz) İstirahatte kalp hızının (nabız sayısı) dakikada 110'un üzerinde olması İstirahatte solunum sayısının dakikada 30'un üzerinde olması

    YİBÖ geliştiği zaman akciğerlerde O2-CO2 değişimi yeterli düzeyde olmaz. Kandaki O2 miktarının iyice azalması beyin fonksiyonlarını da etkiler. Özellikle de dengesizlik (ataksi) ortaya çıkabilir. Başağrısı genellikle vardır. Kan O2'sinin giderek azalması, vücutta yaygın morarmaya (siyanoz), beyin fonksiyonlarının daha da kötüleşmesine ve hatta ölüme bile yol açabilir.
    Tedavi: Altın kural süratle inişe geçmektir ve hayat kurtarır. En az 600 metre inmek tabloda belirgin iyileşme sağlar. Belirtiler geçtikten sonra hemen yeni bir tırmanış söz konusu olamaz. Aşağı yukarı organizma 2 hafta içinde eski konumuna dönmüş olur. Ama 1-2 gün içinde hemen hiç belirti kalmaz.
    İniş hemen gerçekleştirilemiyorsa:
    1-Hasta sıcak tutulmalıdır. Soğuk, bir kaç mekanizma ile tablonun daha da ağırlaşmasına neden olur (Hem akciğer damar basıncını artırarak akciğere sıvı kaçağını artırır, hem de vücudu normal ısısında tutmak için daha çok O2 harcanmasına neden olur).
    2-O2 hayat kurtarıcıdır. Akciğer atardamar içi basıncını % 30-50 oranında azaltır. Dakikada 4-6 litre gidecek şekilde verilmelidir. Süre yaklaşık 4-6 saat kadardır.
    3-O2'in yokluğunda Nifedipine isimli bir ilaç kullanılır (Bu da akciğer atardamar içi basıncını % 30 azaltır, kandaki kısmi O2 basıncını fazla artırmaz). Türkiye'de Adalat tablet 10 mg, Kardilat retard tablat 20 mg, Nidilat kapsül 10 mg şeklinde çeşitli isim ve formları vardır. Hemen 10 mg lık Nidilat kapsül (içinde sıvı şeklindedir) bir iğne yardımıyla delinir ve dil altına sıkılır (kişi olabildiğince yutmadan ağzında tutmalıdır). Daha sonra 10 mg lık bir tablet hemen ağızdan alınmalıdır. Ve sonra 12 saatte 30 mg, ya da 4 saatte bir 10 mg şeklinde kullanmaya devam edilmesi gerekir. Eğer O2 varsa, Nifedipine kullanılmaz, gerek yoktur.
    4-Hiperbarik O2 tedavisi (Gamow Bag, Certec Bag, PAC): YİAÖ için 2-4 saatlik toplam tedavi süresi yeterlidir. Her saat hasta çıkartılıp durumu kabaca değerlendirilmelidir. Bu, dramatik bir şekilde geçici iyileşme sağlar.
    5-İstirahat doğal olarak çok önemlidir. Egzersiz, akciğer atardamar içi basıncını artırır.Ayrıca ekstra O2 harcanmasına neden olur. Bazı ilaçlar YİH'de durumu kötüleştirdikleri için kullanılmamalıdırlar. Alkol, uyku ilaçları, narkotik ağrı kesicilerin (morfin vb) kullanılması kesinlikle yanlıştır.


    YİAÖ tedavi edilmezse % 40'lara varan oranda ölüm riski vardır. Daha önceki tırmanışlarda YİAÖ geçirmiş kişiler, uygun aklimatize olmazlarsa, özellikle 4500 metrenin üzerine çıkılacaksa, tekrar yakalanma olasılığı % 50'ler civarındadır. Ciddi bir YİAÖ'ye yakalanmış kişi mutlaka sonunda hastanede kontrol altına alınmalıdır ve tüm yaşamsal fonksiyonları değerlendirilmelidir. Eğer hafif düzeyde atlatılmışsa ve yeniden çıkş yapılacaksa, Nifedipine profilaksisi (problem oluşmadan koruyucu olarak önceden uygulamak) yapılarak gerçekleştirilmelidir. Çıkışın başlamasıyla birlikte 20-30 mg, 12 saatte bir ağızdan alınmalıdır.

    Sonuçta genel olarak bazı kurallara uymak tırmanışın zevkli, başarılı ve güvenli olması açısından çok önemlidir: Ve Yüksek İrtifa Hastalığının tek kesin tedavisinin İNMEK olduğunu asla unutmayın.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:34   #5
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    DERİ: CİLT KANSERLERİ


    Deri kanseri sıklığında son yıllarda artış olmuştur. Bunda en önemli rolü ultraviyole oynar. Işın, ısı, travmaya maruz kalmak; arsenik, katran, kurum, madeni yağlar,parafin ile uzun süreli temaslar deri kanseri sıklığını arttırır.Karsinojen maddelerle çalışan endüstri işçilerinde bu tip kanserler gelişir.İyileşmeyen yaralar,cilt hastalıkları,eski yanık sahalarında da kanser gelişme riski vardır.Açık tenli, sarışın ve kızıllarda cilt kanseri sıklığı koyu tenlilere oranla çok daha fazla görülür. Cilt kanserlerine öncülük eden çeşitli lezyonlar da olabilir.Bunların erken tespit edilip tedavisinin yapılması cilt kanseri sıklığını azaltır. Çeşitli bölgelerdeki iyileşmeyen yaralar öncü lezyonlardan olabilir.Vücutta eskiden beri var olan benlerde büyüme, küçülme, kanama, kaşıntı, kabuklanma gibi şikayetler hekime başvurulmasını gerektirir. Yaşla birlikte deri kanseri sıklığı artar.

    Deri kanserlerinin en sık görülen üç tipi vardır:
    1. Bazal hücreli kanser
    2. Epidermoid kanser
    3. Malign melanom

    Bazal hücreli kanser % 85 baş boyun bölgesinde görülür.Genelde yüzeyden hafifçe kabarık, üstü kabuklu, pullu, parlak, üzerinde küçük damarcıklar bulunan olmak üzere çeşitli görünümlerde olurlar.Cilt kanserlerinin en yavaş ilerleyeni ve başka uzak organlara en az yayılanıdır. Genelde erken tanı konur, çok nadiren tekrarlar ve tedavisinde başta cerrahi olmak üzere kriyoterapi, küretaj, radyasyon, laser, topikal 5 -FU kullanılır.

    Epidermoid kanser 2. en yaygın görülen cilt kanseridir. Cildin en üst tabakasındaki atipik epidermal keratinositlerden gelişir. Nadiren normal ciltte meydana gelebilmekle birlikte, genellikle güneşten hasar görmüş ciltte yada aktinik keratoz gibi öncü lezyonlardan gelişir. Virüsler, eski yanık alanları,iyileşmeyen yaralar , çeşitli cilt hastalıkları zemininde de gelişir. Çeşitli sekillerde olabilirler. İleri dönemlerde genelde kötü kokuludurlar.Oldukça hızlı büyür, derin ve uzak dokulara doğru hızlı ilerler. Tedavileri öncelikle cerrahidir. Kanserin bulunduğu döneme göre ek tedavi prosedürleri uygulanır.

    Malign melanom deriye rengini veren pigmenti üreten, melanosit adı verilen hücreden gelişir.En öldürücü cilt kanseri tipidir.Güneşe maruz kalan bölgelerde özellikle sık görülür.(Kadınlarda bacaklar, erkeklerde gövdede…) Çeşitli renklerde (kırmızı, beyaz, mavi veya karışık renkli), düzensiz sınırlı(köşeli, çentikli vs.) ve düzensiz yüzeyli olabilirler. Hastalar lezyonlardaki kaşıntı, kanama, ülserasyon, boyut ve rengindeki değişikliklerden dolayı hekime başvururlar. Eskiden vücutta var olan benlerden gelişebileceği gibi sonradan oluşan benlerin zemininden daha çok gelişirler. Erken tanı son derece önemlidir.Cerrahi tedaviye ek olarak çeşitli ilaçlar da kullanılır.
    Deri kanserleri gözle görülebilen bölgelerde ortaya çıktığından genellikle erken devrede tanı konabilmekte ve tedavide başarı oranı bu nedenle yüksek olmaktadır. Yüzünüzde, ellerinizde ya da vücudunuzda bir aydan daha uzun süre iyileşmeyen kapanmayan yara, fark ederseniz zaman geçirmeden doktorunuza başvurunuz. Şüpheli yaralardan ufak bir parça alınarak yapılacak olan patolojik inceleme ile yaranın kanser olup olmadığı belirlenecektir. Ayrıca bu yolla ne tip bir yara ise buna göre uygun tedaviye karar verilecektir.

    Dudak, yüzün alt bölümü veya kulak kepçesi derisinde iyileşmeyen bir yara fark ederseniz şüphelenmeniz gerekir. Deri kanserleri arasında klinik olarak en az zararlı olanı "bazal hücreli" olan tiptir. Genellikle seneler sürebilen yavaş bir gelişim gösterir. Krater şeklinde ortası çukur bir yara etrafa doğru yavaş yavaş genişler. Daha hızlı olarak aylar içinde gelişen deri kanseri ise "yassı hücreli" tiptir. Klinik olarak daha kötü huylu olup yine zamanında ve çok yayılmadan teşhis konduğunda tamamen tedavisi mümkündür. Daha da kötü prognoza sahip olan kanser olan "Malign melanom" hastalığında, deride daha önce mevcut olan veya sonradan çıkan bir leke (ben) koyu siyah veya koyu mor renk değişikliğine neden olur; bazen de ortadaki bir lekenin etrafında daha küçük lekeler görülür. Bunun dışında leke üzerinde kanama veya renk değişmesi olabilir.

    Baş veya boyun derisinde özellikle büyüklüğü artan siyah veya koyu mor renkli bir leke fark ederseniz muayene olmanız gerekir. Önceden mevcut olan bir nevüste (ben) huy değişimi, renk değişimi, çapında hızlı artış, üzerinde kanama, kabuklanma, tüylenme veya tüylerin dökülmesi, etrafında uydu yeni lezyonların oluşması durumunda mutlaka doktora başvurunuz. Deri kanserleri genellikle güneş ışınlarının vücuda dik açıyla geldiği bölgelerde ve güneş ışınına uzun süre ve sürekli maruz kalanlarda daha çok görülür ve bu etki yıllar içinde birikim gösterir ve olasılık giderek artar (bazal hücreli ve yassı hücreli tipler). Malign melanoma ise çoğunlukla güneşten uzak kapalı odada uzun süreli çalışıp daha sonra birden örneğin yaz tatilinde kısa süreli fakat çok şiddetli güneş ışınına maruz kalanlarda görülebilir.

    Atmosferdeki ozon tabakasının günümüzde kullanılan bazı maddelerin oluşturduğu çevre kirliliğine bağlı olarak tahrip olması sonucunda güneş ışınlarının zararlı etkisi giderek artmaktadır. Bu nedenle güneş ışınlarından korunmak, özellikle bu etkinin çok arttığı saatlerde güneşe çıkmamak (saat 10-16 arası) ya da güneş ışınından koruyucu kremler kullanılması, geniş gölgelikli şapkalar giyilmesi önerilmektedir. Deri yüzeyinde oluşabilecek yaraların erken devrede tedavisi çok daha kolay ve başarı oranı daha yüksektir.

    Deri kanserlerinin sık görüldüğü bir bölge de alt dudaktır. Özellikle erkeklerde daha sık görülmekte ve zaman kaybedildiğinde yara genişlemekte tüm dudağı tutabilmekte, hatta buradan boyun bezelerine (lenf bezi) ve diğer organlara (akciğer, kemik) yayılabilmektedir. Yine erken devrede tanı konduğunda tamamen tedavisi mümkündür.

    Deri kanserlerinde birinci tedavi seçeneği cerrahi tedavi yani kanserli kısmın yeteri kadar dışından çıkarılması ve oluşan doku eksikliğinin hastanın başka bölgesinden aktarılan kendi dokuları ile onarılmasıdır. Kanser cerrahisinde birinci amaç tüm kanserli kısımların çıkarılmasıdır. Eğer cerrahi olarak çıkarılabilmesi mümkün olmayacak kadar genişlemiş ya da kontrol edilemeyecek şekilde diğer bölgelere ya da organlara yayılım olmuşsa radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapi (ilaç tedavisi) gibi diğer yöntemlere başvurulur.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:35   #6
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    DİVERTİKÜL NEDİR?

    Kalınbarsakların çeperinde yıllar içinde oluşan küçük baloncuklara divertikül adı verilir. 40 yaşından sonra genelde ortaya çıkarlar. Birkaç taneden yüzlerce adede kadar sayılara ulaşabilir.

    DİVERTİKÜL OLMASI HASTALIK MIDIR?

    Barsaklardaki bu baloncukların oluşması tek başına bir hastalık değildir. Ülkemizde kesin istatistikler olmamakla birlikte gelişmiş ülkelerde, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde, 60 yaş civarı insanların yarısında divertiküller mevcuttur. Divertikül içine sert dışkının takılıp kalması ile bu bölgede iltihabi bir hadise başlayınca Divertikülit gelişir.

    Divertiküllerin boynundaki kan damarlarından dışkı tahrişi ile kanama olursa Divertikül kanaması belirir.

    Divertikülit ve kanama Divertiküler Hastalık grubunu oluşturur.

    DİVERTİKÜLER HASTALIK GELİŞMESİNE YOL AÇAN FAKTÖRLER

    Posadan fakir beslenme, düzensiz ve sert dışkılama alışkanlığı divertiküler hastalık gelişmesine zemin hazırlar.

    DİVERTİKÜLİT NE GİBİ ŞİKAYETLERE YOL AÇAR?

    Karında genellikle solda, bazen sağda ağrı ve hassasiyet, ateş yükselmesi genelde ilk şikayetlerdir. Nadiren iltihabi hadisenin süratle ilerlemesi durumunda genel durum bozukluğu ve şok görülebilir.

    TANI

    Divertikülit sırasında muayene, kan tetkikleri ve batın tomografisi ile teşhis rahatlıkla konur. İltihabi durum geçtikten sonra hastaya mutlaka kolonoskopi adı verilen endoskopik tetkik yapılmalıdır. Bu yöntemle kalın barsağın tamamının içi ayrıntısı ile görülür. Yaşanan hadisenin divertiküllere bağlı olup olmadığı kesin olarak anlaşılır.

    DİVERTİKÜLİT TEDAVİSİ

    Hafif vakalarda antibiyotik tedavisi ve ağızdan gıda alımının azaltılması veya kesilmesi ile durum düzelir.

    Ağır vakalarda hastanede damardan antibiyotik tedavisi ve damar yolu ile beslenme gerekebilir.

    İltihabi sürecin barsak delinmesine yol açtığı az sayıda vakada acil cerrahi müdahale gerekebilir.

    DİVERTİKÜL KANAMASI

    Dışkılama sırasında vişne rengi veya kırmızı renkte kanamaya yol açar. 60 yaş üzeri kanamaların en sık nedenlerinden biridir. Hastaneye yatırılmayı gerektirmekle beraber genellikle ağır bir tabloya yol açmaz.

    DİVERTİKÜLER HASTALIK ENGELLENEBİLİR Mİ?

    Kalın barsakta divertikül adı verilen baloncuklar bir kez oluşunca herhangi bir tedavi ile kaybolması sağlanamaz. Ancak oluşan divertiküllerin divertikülit (iltihap) ve kanama yapma ihtimalini azaltmak özel beslenme rejimi ile mümkündür. Burada amaçlanan yumuşak, ancak şekilli, bir dışkı oluşmasını sağlayacak kadar posadan zengin bir beslenme tarzına geçmektir. Gündelik en az 30-35 gram posa ve bol miktarda, 1.5-2 litre, sıvı alımı ile düzenli barsak alışkanlığı oluşturulmalıdır. Bu sayede dışkının barsakta uzun süre kalıp sertleşmesine ve divertiküllere takılıp iltihap ve kanama oluşturmasına engel olunabilir.

    DİVERTİKÜLER HASTALIKTA CERRAHİ

    Divertikülit veya kanama gibi komplikasyonlar önlemlere rağmen tekrarlıyorsa barsağın yoğun olarak divertikülleri içeren bölümünün çıkartılması gerekir.

    Divertiküller içinde iltihaplanma hızla ilerleyip barsak delinmesine yol açması durumunda hastanın acilen ameliyata alınması nadir olarak da gerekebilir.

    DİVERTİKÜLER HASTALIK KANSERE DÖNÜŞÜR MÜ?

    Hayır. Divertiküllerin kansere dönüşmesi söz konusu değildir. Ancak divertiküllere bağlı olduğu düşünülen durumun tam olarak aydınlatılması için hastalık arazları yatıştıktan sonra barsakların kolonoskopi adı verilen endoskopik yöntemle tetkik edilmesi gerekir. Bu sayede kalın barsağın içi ayrıntılı olarak görülür ve kişideki şikayetleri ortaya çıkaran başka bir durum olup olmadığı kesin olarak anlaşılır.

    ÖZET

    Divertiküller kalın barsakların çeperinde yıllar içinde oluşan baloncuklardır. Bunların iltihaplanması ile divertikülit veya buradaki damarların tahrişi ile divertikül kanaması gelişebilir. Posadan zengin beslenme ve düzenli barsak alışkanlığının oluşturulması ile iltihaplanma ve kanama ihtimali azaltılabilir. Tekrarlayan iltihap ve kanama hecmeleri cerrahi müdahaleyi gerektirir.

    Hastalık arazları yatıştıktan bir süre sonra kolonoskopi adı verilen endoskopik yöntemle tüm kalın barsağın içi ayrıntısıyla tetkik edilmelidir.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:35   #7
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    DİL , DUDAK KANSERİ

    TEMEL BİLGİLER

    TANIMLAMA
    Dudak, dil, ağız döşemesi, tükrük bezleri, yanak iç kısımları, diş etleri ve damağı etkileyen kötü huylu tümörler. Tümörlerin % 90' ı skuamöz hücre kanserlerdir ve kalanları lenfoma, melanoma,küçük tükrük bezlerinin kanserleri ve sarkomalardır. Etkilenen sistemler: Sindirim sistemil Genetik:
    • ilgisiz
    Görünme sıkılığı:
    • 12 /100.000 (her yıl 30.300 yeni olgu). Her yıl 5000 kişi bu hastalıktan ölür
    • Ağız boşluğu tümörleri tüm kanserlerin, erkeklerde % 4' ünü, kadınlarda % 2 ' sini meydana getirir
    • Hurma, taze hurma yaprağı çiğneme alışkanlıkları, sigaranın yanan ucunu ağız içinde tutma alışkanlığına bağlı olarak, Asya'da ensidansı yüksektir.
    Yaş :
    • 50 ve üzeri. Fakat dumansız tütün kullanımı ile genç yaş grubunda artış görülmektedir.
    Cinsiyet:
    • Erkek = Kadın

    BELİRTİ VE BULGULAR
    • Yutma güçlüğü
    • Lokmaların burundan geri gelmesi.
    • Konuşma problemleri
    • Tümöre bağlı nazofaringeal yetersizlik ve boğaz ağrısı yutulan gıdalrın hava yollarına kaçması.
    • Yansıyan ağrı nedeniyle tek taraflı kulak ağrısı
    • Sıklıkla hassas ve infeksiyon ile karışan ağız boşluğunda kitle veya ülser. Genellikle elle muayenede ülserin kendi sınırının ilerisine uzanın sert alana hissedilir.
    • Sert boyun kitlesi
    • Boyunda elle gelen lenf bezleri

    NEDENLERİ
    • Tütün kullanımı (Dumanlı veya dumansız)
    • Enfiye kullanımı
    • Aşırı alkol tüketimi
    • Dudak kanseri hallerinde ultraviole ışığa maruz kalma
    • B12 vitamini veya demir eksikliği anemisi.


    TANI:
    GÖRÜNTÜLEME
    • Akciğere sıçramayı ekarte etmek için göğüs grafisi
    • Kemiğe sıçramayı düşündüren kemik ağrısı varsa kemik scan görüntüsü
    • Beyin veya karaciğere sıçrama düşündüren klinik varsa Bilgisayarlı tomografi veya MR

    BİOPSİ
    • Ayaktan yapılan transoral biopsi kesin tanı koydurur.

    TEDAVİ
    UYGUN SIHHİ BAKIM
    • Cerrahi girişim için hastanın yatırılması
    • Tedavi lokalizasyona bağlı olarak değişir, örneğin, dil, yanak duvarı, farenks, damak, dudak
    • Radyasyon (Şua -Işın)tedavisi ve / veya (İlaç) kemoterapi ile birlikte veya sadece kanserli bölgenin tamamen ameliyatla çıkarılması seçilen tedavidir.
    • Ameliyat edilemeyen lezyonlar radyasyon tedavisi ve / veya kemoterapi ile tedavi edilirler.
    • Cerrahi gereken hastalarda beslenme normal yara iyileşmesi için en önemli faktördür. Ağızdan beslenme mümkün değilse mideye sonda sokularak ve / veya mideye dışardan delik açılarak beslenme gerekebilir.

    AKTİVİTE
    • Hastanın fizik durumu tolere edebildiği kadar

    DİYET
    • Hastalığın yayılımına ve çiğneme veya yutma kabiliyetine bağlıdır

    TAKIP
    HASTANIN İZLENMESİ
    • Üst hava yolu ve sindirim sisteminde olası odağın veya nükslerin tetkiki için rutin periyodik baş ve boyun muayenesi yapılmalıdır.


    ÖNLEM / KAÇINMA
    • Tütün içilmesi veya dumansız tütün kullanılmasının önlenmesi
    • Alkol kullanılmasının önlenmesi

    BEKLENEN GELİŞME VE PROGNOZ
    Yeterli tedavi yapılan erken lezyonlarda % 80 'den fazla tedavi sağlanır.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:35   #8
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    Göbek fıtığı

    Göbek Fıtığı (Herni)
    Göbek fıtığı olan bir bebekte , bebek ağladığı, öksürdüğü ya da gerindiği zaman göbek deliği çevresinden dışarı doğru şişen yumuşak bir çıkıntı dokusu vardır.

    Doğumdan önce tüm bebeklerin kan damarlarının göbek kordonuna ulaşmak için geçtiği bir delik vardır. Bazı durumlarda (beyaz bebeklere kıyasla siyah bebeklerde) bu delik doğumdan sonra tamamen kapanmaz.

    Sorun göbek deliği çevresindeki halkayı bir araya getirememekten doğmaktadır. Sonuçta az bir miktar bağırsak göbek deliğinden dışarı kayar.

    Diğer fıtıkların aksine göbek fıtığının tehlikesi çok azdır.

    Bebek altı aylık olmadan önce ortaya çıkanların çoğu bebek bir yaşına girdiğinde yok olur. Fıtık gittikçe daha büyümedikçe çocuk beş yaşına girene kadar zamanla iyileşmedikçe veya herhangi bir engel oluşturmadığı sürece ameliyat nadiren gereklidir.

    Göbek fıtığı göbek deliği etrafındaki halkanın ortaya toplanamamasından dolayı oluşur. Bu durum öksürme , gerilme ve ağlama esnasında daha da dışarı çıkan yumuşak bir çıkıntı ortaya çıkmasına neden olur.

    DİKKAT: Bu tip kitle görüntü açısından endişe yaratırsa da tıbbi açıdan problem çıkarmaz . Küçük delikler birkaç ayda iyileşirken ,büyük deliklerin iyileşmesi iki yıla kadar sürebilir.

    Bel sargıları , yara bantları ve yapışkan uçlu bantlar güncelliğini kaybetmiştir ve etkili olmayan yöntemlerdir. Ayrıca deriyi tahriş edebilirler.

    “En iyi tedavi hiç tedavi etmemektir!!”
    Göbek fıtıklarını ameliyatla düzeltmek basit , güvenli bir yoldur ,fakat yalnızca anneyi ve babayı rahatsız eden büyük yada büyümekte olan delikler için geçerlidir.

    Ancak ;
    • fıtık içeri itildiğinde içeri girmiyorsa ,
    • aniden büyümeye başladıysa ,
    • hassaslaşırsa ,
    • bebek ağlayınca fırlıyor ve
    • bebekte kusmaya neden oluyorsa doktora başvurun.

    Göbek düşmeden önce geçici olarak dışarı fırlayan göbeği fıtıkla karıştırmayın. Fıtık bebek ağladığında dışarı fırlar, göbek fırlamaz.
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:35   #9
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    Hemoroidler- Basur


    Hemoroidler anal kanalda yerleşmiş,anal kanalın içini örten tabakanın altındaki damarsal oluşumlardır.


    İki hemoroid tipi vardır.

    1-Dış hemoroid:Anal kanalın dışındaki deri altındaki görülen şişmiş toplar damarlardır.Genellikle deri ile aynı renkte küçük bir şişlik şeklinde görülürler.Damar tıkanıp,dolaşım bozulunca daha fazla şişip şikayetlere neden olurlar.

    2-İç hemoroidler:Son barsağın anal halkaya yakın kısmında gelişen şiş ve dolaşımı bozulmuş damarsal oluşumlardır.İç hemoroidler şiştiği zaman anüsten dışarıya çıkabilirler.

    Hemoroidin Belirtileri

    En sık görülen belirti,tuvalet kağıdında kırmızı parlak rekli veya tuvalette kan damlası görmektir.Tıkanmış hemoroidlerde pıhtı bulunur ve ağrılıdır.

    Yanma

    Anüste rahatsızlık

    Kaşıntı


    Hemoroidler nasıl gelişir

    Hemoroidler çok sıktır.50 yaş civarındaki insanların yarısından fazlasında hemoroid vardır.Hemorodlerin olması her zaman şikayetin olmasını gerektirmez.Büyük abdest yaparken ıkınma sonucunda basıç artarak hemoroid oluşumunu kolaylaştırır.Hamile kadınlarda hemoroidler çok soktır.Bebeğin son barsak alanındaki baskısına bağlı basıç artması nedeniyle meydana gelmektedir.Müzmin kabızlık ve ishal (devamlı ıkınma ve gaita geçerken tahrişe bağlı olarak) hemoroidlerin oluşumuna katkıda bulunur.

    Hemoroidlerin Teşhisi

    Anüsten kan geldiğini söyleyen tüm hastalarda anüs muayene edilmeli,parmakla muayene edilmeli,daha sonra anal kanala ve rektuma ışıklı bir cihaz sokularak anal kanal içi ve rektum gözlenmelidir.(Rijid Anoskopi-Rektoskopi)



    ÖNEMLİ= Rektumdan kan gelen hastaların büyük çoğunluğu utanma nedeniyle ilgili hekime başvurmamakta çeşitli tedavi yöntemleri ile geçiştirmeğe çalışmaktadır.Bunlardan bazıları doktora başvursalar bile doktorun da ihmali sonucu anal muayene ve/veya Rektoskopi yapılmamakta ,hemoroid zannedilen bu hastaların bazılarında Rektum kanserleri kanama nedeni olmaktadır.Anoskopi/Rektoskopi yapılmasının ana nedeni budur.

    Hemoroidlerin Tedavisi

    A-Tıbbi tedavi :

    Kabızlıktan korunmalıdır.(Kabızlık konusuna bakınız)

    Dışkılama sırasında ıkınmaktan kaçınmak gerekir

    Alkol,acı biber,baharatlı yiyeceklerden kaçınmak gerekir.

    Uzun süre hareketsiz oturarak yada ayakta kalmamalıdır.

    Düzenli egzersiz yapmalıdır.

    Bir çok fitil,merhem,krem mevcuttur.Bınlar şişmiş damar ve çevresinin şişliğini azaltmağa yardımcı olurlar.

    Özellikle dışkılamadan sonra günde bir kaç defa ılık oturma banyoları (şiddetli kanama sırası hariç ) yararlıdır.




    B-Diğer tedavi yöntemleri

    Aşırı kanama olduğu zaman ve çok ağrı varsa,tıbbi tedaviye rağmen rahatlamıyorsa şu yöntemlere başvurulur.

    Skleroterapi

    Hemoroidal damarların ve dokunun büzüşmesine neden olacak bazı kimyasal maddeleri şiş olan hemoroid pakesine iğne ile enjekte etme yöntemidir.Genellikle 1.-2. derecede kanamalı hemoroidlerin tedavisinde kullanılır.

    Band Ligasyon

    Hemoroid pakelerin lastik band ile bağlanması sonucunda bir müddet sonra boğulan parçadüşer ve yeri büzüşerek alttaki damarsal yapıların şişmesi önlenmiş olur.2.-3. derecede iç hemoroidlerde uygulanır.

    Band Ligasyonu Dünya çapında ve ülkemizde en sık kullanılan bir yöntemdir.

    Cerrahi :

    Hemoroidlerin ameliyatla çıkarılması işlemidir
      Alıntı ile Cevapla
    Alt 17 Mart 2012, 12:35   #10
    KuzeY
     
    KuzeY - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
     
    Mesajlar: n/a
    Standart Cevap: Genel ve Estetik cerrahi

    ince bağırsak tümörleri

    Mide kapısından (mideden onikiparmakbağırsağına geçiş yeri; pior) ileoçekal valfa (incebağırsaktan kalınbağırsağa geçiş yeri) kadar olan geniş yayılımıyla incebağırsak tüm sindirim kanalının yüzde 75 ini oluşturur. Buna karşın bu bölgede kötü huylu tümörlerin görülme oranı oldukça düşüktür (yüzde 0,05-0,5). Bu düşük oranın, besinlerle alınan karsinojenlerin (kanser oluşumuna neden olabilen maddeler) incebağırsakta çözülmesine ve incebağırsak yüzeyiyle büyük olasılıkla doğrudan ilişkilerinin az olmasına bağlı olduğu sanılır.

    İncebağırsakta kötü huylu tümörlere az rastlanmasının nedenleri:

    - incebağırsak salgısı asit değil alkali özellikte olduğundan, karsinojenlerin oluşma olasılığı azalmaktadır;

    - incebağırsakta ortamın sıvı, geçişin de hızlı olması bağırsak mukozasıyla kanser yapıcı maddelerin ilişkide olduğu süreyi kısaltır;

    - bağırsakta doğal olarak bulunan bakterilerin incebağırsakta az olması, besinlerle alınan bazı maddelerin bakteriler aracılığıyla kanserojen olduğu kabul edilen başka maddelere dönüşmesini engeller.

    İncebağırsakta görülen tümörlerin büyük çoğunluğu iyi huyludur (yüzde 35). Bunları karsinomlar (yüzde 25), lenfomalar (yüzde 22), karsinoitler (yüzde 11) ve sarkomlar (yüzde 7) izler. İyi huylu urlar öncelikle onikiparmakbağırsağında ve jejunumda (incebağırsağın ikinci bölümü, yani onikiparmakbağırsağı ile ileum arasında kalan bölüm) görülür. Kötü huylu tümörlere en çok ileumda (yüzde 48) rastlanır, bunu jejunum (yüzde 27) ve onikiparmakbağırsağı (yüzde 25) izler.

    İyi ve kötü huylu tümörler genellikle 40-50 yaş arasında görülür ve erkeklerde kadınlara oranla daha yaygındır.

    BELİRTİLERİ

    Hastalık sinsi gidişlidir ve başlangıç evresinde belirgin bir klinik tablo görülmez. Halsizlik, iştahsızlık, belirsiz karın ağrıları olur. Bazı olgularda rahatsızlıklar kütlenin yerleşimi hakkında fikir verebilir. Onikiparmakbağırsağının ilk bölümündeki kanser, genellikle onikiparmakbağırsağı ülserine çok benzeyen belirtiler verir (karın üst kısmından sırta doğru yayılan ağrı, kanlı dışkı ve kusma, kansızlık gibi). Kütlenin büyümesiyle birlikte bulantı, kusma, ve karın gerginliği gibi tıkanma belirtileri de gelişir.

    Onikiparmakbağırsağında, safra kanalının (safra bu kanal yoluyla bağırsağa dökülür; koledok) döküldüğü yerde gelişen kanserler genellikle kaşıntı, beyazımsı dışkı ve kanda safra boyalarının artması gibi belirtiler veren tıkanma sanlığı yapar.

    Klinikte kanama belirtilerinin ve melenanın (makattan siyah kan gelmesi) görülmesi incebağırsağın jejunum ve ileum bölümlerindeki kanserlerin erken belirtilerindendir. Bunlara daha sonra bağırsak tıkanması bulgulan da eklenir, ama bağırsak delinmesi çok seyrek görülür.

    Tek tedavi yöntemi cerrahidir. Tanı genellikle ancak kanserin ilerlemiş evrelerinde konduğundan, kötü huylu tümörlerde hastalığın gidişi oldukça umut kırıcıdır.

    İYİ HUYLU TÜMÖRLER

    Bağırsaklarda tümörler, özellikle de iyi huylu polipler sık görülür. Erişkin nüfusun yaklaşık yüzde 2 ile yüzde 5 inde polip görülebilir. Bunlar genellikle kalıtsal olarak geçer ve bir ailenin çeşitli bireylerinde ortaya çıkarlar. Yerleşik ve tek oldukları gibi, yaygın türleri de bilinir. Yaygın türde, değişik boyutta ve çok sayıda olan polipler, bağırsak mukozasını örtecek kadar geniş yayılım gösterebilirler.

    Poliplerde hastalık belirtileri neredeyse yok denecek kadar azdır. Bazen yalnızca genel bağırsak örselenmesi bulguları ortaya çıkar (karın ağrıları, ishal vb.)

    Genellikle tek belirtisi, makattan dışkıyla birlikte ya da dışkılamadan sonra gelen, bazen oldukça bol miktarda görülen, çoğunlukla basur kanaması sanılarak yanlış değerlendirilen parlak, kırmızı renkli kanamadır.

    Bazı polipler dışkıdan bağımsız olarak, yumurta akına benzeyen. uzayan bir sıvı görüntüsünde makattan dışarı akan, sümüksü bir madde salgılarlar.

    Polipler çok büyük olduklarında, tıkanmaya bile neden olabilirler.

    Bağırsak poliplerinde kesin tanı kolonoskopi (kalınbağırsağın içerden incelenmesi) ile konur.

    Tam konduktan sonra, poliplerin zaman geçirmeden alınması önerilir
      Alıntı ile Cevapla
    Yeni Konu aç Cevapla  

    Bookmarks

    Etiketler
    cerrahi, estetik, genel


    Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
     
    Seçenekler Arama
    Stil

    Yetkileriniz
    Konu Acma Yetkiniz Yok
    Cevap Yazma Yetkiniz Yok
    Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
    Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

    BB code is Açık
    Smileler Açık
    [IMG] Kodları Açık
    HTML-Kodu Kapalı
    Trackbacks are Açık
    Pingbacks are Açık
    Refbacks are Açık




    Tüm Zamanlar GMT +4 Olarak Ayarlanmış. Şuanki Zaman: 03:39.

    dekorasyon Endüstriyel Mutfak EKipmanları sanal ofis Kiralık Ofis | sanal ofis sanal ofis | sanal ofis | muadil toner | fantezi iç giyim fantezi giyim araç takip sistemleri | kişi takip sistemleri | Varlık takip sistemleri | filo takip sistemleri |
    istanbul travesti | izmir escort bayan izmir escort tuzla escort bursa escort bursa escort casino siteleri casino siteleri casino siteleri casino siteleri casino siteleri bahis siteleri istanbul travesti travesti forum |
    istanbul travesti Mekanları | istanbul travesti Haber | istanbul travesti Bilgi | istanbul travestileri | istanbul travesti | travesti | ankara travesti| ankara travesti | ankara travesti ankara travesti

    Search Engine Optimization by vBSEO 3.6.1

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428