Alt 20 Haziran 2013, 11:04   #1
Keyifli~Üye
 
Angel - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 07 Mayıs 2012
Mesajlar: 1.647
Angel is on a distinguished road
Puanlar: 5.049, Seviye: 1
Puanlar: 5.049, Seviye: 1 Puanlar: 5.049, Seviye: 1 Puanlar: 5.049, Seviye: 1
Üst seviye: 99%, 0 Gereken puan
Üst seviye: 99% Üst seviye: 99% Üst seviye: 99%
Etkinlik: 14%
Etkinlik: 14% Etkinlik: 14% Etkinlik: 14%
Standart Akut Glokom

Akut Glokom Nedir - Akut Glokom Tedavisi - Akut Glokom Nedenleri

Akut glokom kavramı herhangi bir patogenez yada klinik sendromu ifade etmez, klinik bir tanımlamadır.


Göziçi basıncının ani olarak yükseldigi tüm klinik durumlar akut glokom tanımı içinde yeralır.


Ancak bu kavram daha çok primer akut açı kapanması glokomu (PAAKG) için kullanıldıgı zaman belli bir fizyopatoloji ve hastalıgı isaret etmis olur ki, klinikte de akut glokom kavramı daha çok bu durum için kullanılmaktadır.


Bu yazıda özelikle PAAKG üzerinde durulacak,ayırıcı tanı kısmında akut glokom tablosu olusturan diger hastalıklara da deginilecektir.


Primer Akut Açı Kapanması Glokomu (PAAKG)


Fizyopataloji:


Temel mekanizma rölatif (göreceli) pupilla blogudur.


7risin pupiller kısmı ile lens arasındaki temas alanının artısı sonucu aközün pupilla alanından ön kamaraya geçisi engellenir.


7ris arkasında (arka kamarada) biriken aköz iris kökünü 12-4 Bu gözlerde genellikle aksiyel uzunluk öne iter; bunun sonucunda öne gelen iris kökü ön kamara açısını tümüyle kapatır ve trabeküler dısa akım tümüyle durur. “Rölatif” kavramı iris ile lens arasında herhangi bir yapısıklık olmadıgını; blogun anatomik olmayıp fonksiyonel oldugunu ifade eder. Pupilla ile lens arasında sinesi olan olgular ise “pupiller blok glokomu” olarak adlandırılır. Yapılan çalısmalar rölatif pupilla blogunun gelisme riskinin pupilla middilate iken (pupilla çapı 3,5-6mm) en yüksek oldugunu göstermistir.


Belirli anatomik özellikler hastalık için yatkınlık olusturur.


Dar ön kamara, artmıs kristalin lens kalınlıgı, küçük ve dik kornea bunlardan bazıları olarak sayılabilir. Olguların büyük çogunlugunda santral ön kamara derinligi 2,1mm’nin altındadır. kısa olup hipermetrop kırma kusuru bulunur. Ayrıca iris kalınlıgı artmıs olup irisin ön kamara açısında trabekulum önünde toplanması söz konusudur. Bu özelliklerin çogu genetik olarak aktarılmaktadır. Akrabalarında


PAAKG olanlarda risk artmaktadır.


Rölatif pupilla blogu genellikle akut olarak ortaya çıkmasına ragmen; bazen ön kamara açısında kronik yada subakut daralmalar da görülebilmektedir. Bilindigi gibi tüm bireylerde kisi yaslandıkça seffaf lensin kalınlıgı artmaktadır.


Bu nedenle yasın artması anatomik yatkınlıgı olan gözlerde hastalık gelisim riskini arttırır. Olgular ge nellikle 40 yas üstündedir. Ancak 30’lu yaslarda da


PAAKG görülebilmektedir. Asya’da ve eskimolarda daha sık görülür. Kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha sıktır, ancak bunun nedeni bilinmemektedir.


Anatomik yatkınlıgı olan gözlerde akut glokom krizinin olusmasını kolaylastıran bazı faktörler belirlenmistir.


Bunların en önemlileri sistemik hastalıklar, emosyonel stres, travma, yogun konsantrasyon ve pupillanın farmakolojik olarak büyütülmesidir. Ataklar genellikle aksam karanlıkta ortaya çıkar.


Klinik

Ani ve siddetli agrı en önmeli bulgudur. Göziçi basıncı (G7B) 80 mmHg’ya kadar yükselebilir. Agrıya bulantı, kusma ve karın agrısı eslik edebilir. Akut batın tanısı alıp laparatomi geçiren olgular bildirilmistir. Vagal refleks nedeniyle bradikardi ve terleme ortaya çıkabilir. Belirgin bir sulanma ve konjonktivanın yanısıra derin sklera damarlarını da tutan yogun bir kanlanma olusur. Kapak sisligi ve ödemi de bulunabilir.


Korneada gelisen ödem nedeniyle görme keskinligi bozulmustur. Ödem genellikle epitel tabakasındadır. Ancak uzamıs vakalarda özellikle atak sonlandıktan ve G7B düstükten sonra stromada da ödem ve keratit sitria görülebilir. Atak sonrasında endotel sayısında azalma ve endotel hücre büyüklügünde artıs bildirilmistir. Kalıcı veya geçici büllöz keratopati gelisebilir.


Pupilla genellikle middilate olup hafifçe oval bir sekil almıstır. Isıga ve G7B’nın çok yükseldigi dönemde iris dokusunda gelisen iskemi nedeniyle miyotiklere yanıt alınmaz. 7ris dokusunda ödem söz konusudur ve bu durum atak kırıldıktan sonra da bir süre devam eder. Atak geçtikten sonra iris damarlarında asırı dilatasyon görülür; bu durum kanamaya egilim olusturur. Atagın uzun süre kırılamadıgı uzamıs vakalarda iris dokusunda nekroz gelisebilir.


Bu nekroz bölgelerinde iris stroması iyice incelir, hatta tam kat delik gelisimi gözlenebilir.‘7ridoskizis’ denilen ve iriste incelme alanları ile seyreden bir klinik tablonun etyolojisinde sorumlu tutulan etkenlerden birisi de akut glokom krizidir.


Atak sırasında periferik ön kamara derinligi hemen hemen tümüyle kaybolmustur. ancak santralde (lensin önünde) ön kamara sıg olsa da mevcuttur. Bu durum malign glokomdan ayırıcı tanı için önemlidir. Bu farklı klinik tabloda hem periferik hem de santral ön kamara silinir. Atak sırasında gonyoskopi yapılacak olursa ön kamara açısının tümüyle kapalı oldugu saptanır; ancak çogunlukla kornea ödemi nedeniyle iyi bir açı görüntüsü elde edilemez, ayrıca gözün asırı duyarlılıgı ve agrı nedeniyle gonyolens takılması çogu kez mümkün olmaz. Atak geçtikten sonra yapılan gonyoskopide açının dar oldugu izlenir, olguların çogunlugunda açıda yapısıklıklar da saptanabilir .


Ön kamarada orta/az miktarda hücre ve protein reaksiyonu (‘flare’) görülebilir. Yeterince uzun seyreden olgularda kristalin lenste ön kapsül altında ‘Glaukomflecken’ adı verilen özel bir tür opasifikasyon gelisir. Katarakt gelisim süreci hızlanır.


Atak sırasında gözdibi muayenesi yapılabilirse optik disk hiperemik ve hafifçe ödemli olarak görülebilir; ancak çogu kez kornea ödemi nedeniyle yeterli bir fundus görüntüsü alınamaz. Eger atak yeterince uzun sürer ise optik diskte solukluk ve atrofi gelisir. Kronik glokomlu gözlerde görülen çukurluk artısı ise genellikle izlenmez. Ancak kronik glokom zemininde akut glokom krizi atagı geçiren yada daha önce intermitan açı kapanması atakları geçirmis hastalarda solukluk ve çukurluk birlikte bulunabilir.


Ayırıcı Tanı


Neovasküler glokom

G7B asırı yüksektir. Korneada ödem bulunabilir, görme keskinligi belirgin olarak düsüktür. Klinik tablo daha az akut bir biçimde ortaya çıkar, genellikle öncesinde görme keskinliginin azaldıgı ancak G7B’nın normal oldugu bir dönem söz konusudur. Agrı daha az siddetlidir, sulanma, siliyer kanlanma ve kapak ödemi daha azdır.


Genellikle ön kamara derinligi normaldir, ancak ön kamara açısında gelisen yapısıklıklar nedeniyle periferde ön kamara derinligi azalmıstır. 7riste yeni damar gelisimi (rubeozis) söz konusudur, ancak kornea ödemi nedeniyle bazen bunları seçmek mümkün olmayabilir. Pupilla çapı ve sekli normal olabilir, uzamıs vakalarda ‘ektropiyon uvea’ gelisip iris pigment epiteli pupilla alanına uzanabilir.



PAAKG’ndan ayırım önemlidir, çünkü neovasküler glokomda miyotik ajanların kullanımı kontraendikedir. En iyi ayırım kornea ödemi açıldıktan sonra iristeki rubeozisin görülmesiyle yapılır. Bunun için de intravenöz hiperozmotik ajanlar kullanılarak G7B’nın iyice düsürülmesi gerekir.


Üveitik glokom

En önemli ayırım kriteri ön kamaradaki asırı hücre ve fibrin reaksiyonudur. Üveitlerde genellikle kornea ödemi bulunmaz, buna karsılık endotelde presipiteler gözlenir.


Herhangi bir üveitin G7B’nda belirgin yükselme olusturması için genellikle bir keratoüveit yapması ve üveitin yanısıra endotelit ve trabekülitin de klinik tabloya eslik etmesi söz konusudur. Bu tip keratoüveitler en sık viral hastalıklara ve özellikle de Herpes’e baglı olarak ortaya çıkarlar ve birbirini takip eden nüks-remisyon dönemleri ile seyrederler.


Üveitik glokomda genellikle ön kamara derinligi normaldir, açı muayenesinde ise pigmentasyon artısı ve 5 yapısıklıklar izlenebilir. Pupilla genellikle miyotiktir. G7B yüksekligi ile orantılı olmayan bir agrı ve siliyer kanlanma söz konusudur. Antienflamatuar ajanlar tedavinin en önemli ayagını olusturur.


Pupiller blok glokomu

Genellikle üveitlerin seyri sırasında yada geçirilmis problemli bir göziçi ameliyatı (katarakt, glokom cerrahisi yada vitreoretinal cerrahi) sonrasında gözlenir. Pupillanın kristalin lense yada göziçi lensine 360 derece yapısıklıgı söz konusudur. Ön kamara santralde derindir, periferde ise


PAAKG’ndakine benzer sekilde asırı daralmıs yada tümüyle kayıp olabilir. Bu durum ‘iris bombe’ yada ‘iris en tomat’ olarak adlandırılır. Ön kamara açısı tümüyle kapalıdır.


Tedavisi laser periferik iridektomidir.


Psödoeksfoliyasyon glokomu

G7B asırı yüksek olabilir, ancak semptomlar azdır, genellikle agrı yoktur. Ön kamara derinligi çogunlukla normaldir, ancak daralmıs da olabilir. Bazen PAAKG gelisebilir. Ön kamara derinliginin azaldıgı olgularda genellikle iridodonesis ve/veya fakodonesis tabloya eslik eder. Lens üzerinde psödoeksfoliyasyon materyali gözlenmesi ayırıcı tanı için önemlidir. Aynı materyal ön kamara açısında da izlenir.


Plato iris

Nadir görülen bu hastalıkta santral ön kamara derinligi normal oldugu halde açı kapanmasına egilim söz konusudur.


Patogenez pupilla blogu olmaksızın gelisen açı kapanmasıdır. Bu durum son yıllarda yapılan ultrason biyomikroskopisi çalısmalarıyla daha ayrıntılı olarak ortaya konmus olup siliyer çıkıntıların öne bombe oldugu ve periferik irisi öne iterek açıyı kapattıkları belirlenmistir.


Klasik PAAKG’nun aksine hastalarda göz boyutları normaldir, miyopi bile bulunabilir, periferik iris öne bombe olmayıp düz bir yapıdadır. Açı kapanması atagı yine genellikle pupillanın büyütülmesi sonrası ortaya çıkar, hastalar


PAAKG’na kıyasla daha genç yastadır. Farklı patogenez nedeniyle bu hastalarda laser iridektomi yararlı olmaz, uzun süreyle miyotik kullanımı yada laser periferik iridoplasti önerilmektedir.




Tedavi


Öncelikle hastanın olabildigince hızlı bir sekilde krizden çıkarılması gerekir. Bu durum hem krizin olusturacagı kalıcı hasarların önlenmesi hem de klinik tablonun kalıcı hale gelmemesi için önem tasır. Eger kriz zamanında kırılamazsa ön kamara açısında yapısıklıklar gelisir ve rölatif pupilla blogu geçse de G7B kalıcı olarak yüksek kalır.


G7B’nın çok yüksek olmadıgı ve pupillanın hareketli oldugu olgularda sadece miyotik ajanların birkaç kez damlatılması ile kriz çözülebilir, bu amaçla %1-2 Pilokarsol kullanılması uygun olur, güçlü miyotikler ise kullanılmamalıdır çünkü lensin daha çok öne gelmesine ve konjesyon artısına neden olarak krizin siddetlenmesine neden olabilirler.


G7B’nın asırı yüksek oldugu ve lensin öne gelmis oldugu olgularda kristalin lensin geriye alınması krizin sona erdirilmesi için önemlidir; bu nedenle tanı konulduktan sonra öncelikle hastanın sırtüstü yatırılması gerekir. Daha sonra vitreus hacmini azaltacak hiperozmotik ajanlar uygulanır.


Bu ilaç grubu içinde mannitol ve gliserin bulunur.


Genellikle intravenöz Mannitol kullanılır, çünkü bu sayede vitreus hacminin olabildigince hızlı bir sekilde azaltılması ve arkaya dogru mekanik bir kuvvet vektörü olusturulmasını saglanır. %20’lik Mannitol solüsyonundan kilo basına 5-10 cc (70 kg’lık bir hasta için en az 350 cc) hesaplanarak yarım saat içinde gidecek sekilde hızlı bir sekilde intravenöz olarak verilir.


Ayrıca kamaralar sıvısının yapımını azaltmak için topikal beta bloker damla ve/veya topikal yada oral karbonik anhidraz enzim inhibitörleri de eszamanlı olarak kullanılır.


Hiperozmotik ajanlar ile aköz salgısını azaltan ilaçlar uygulanırken aynı zamanda miyotik damlalar da belli bir sıklıkla (5-10 dk’da bir damla) uygulanmaya devam edilir. G7B belli bir seviyeye düsünce pupilla miyotiklere cevap verir ve atak kırılmıs olur.


PAAKG’nun patogeneze yönelik tedavisi için rölatif


pupilla blogunun gelismesinin tamamen önlenmesi gerekir.


Bu da periferik iridektomi ile mümkündür, bu sayede ön ve arka kamaralar arasında pupilla dısında baska bir geçis yolu saglanmıs ve basınç gradienti sıfıra indirilmis olur. 7ridektomi eskiden cerrahi olarak yapılırken günümüzde laser ile yapılmaktadır. Genellikle Nd:YAG laser bu amaçla kullanılır. Uygulama için Wise yada Abraham lenslerinden birisi kullanlır, laser üçlü atıs moduna alınır ve tek atıs basına 3-4 mJ (üçlü atıs için toplam 9-12 mJ) enerji kullanılır.


Amaç olabildigince az atısla irisi delmektir. Laser pilot ısını saat 11-1 kadranları arasında irisin periferindeki bir kript üzerine odaklanır ve delinir.


Eger laser iridektomi atak sırasında yada atak kırıldıktan kısa bir süre sonra yapılacak olursa iris stroması ödemli ve kalın oldugu için zor delinir ve fazla sayıda sut gerekir.


Yine vasküler dilatasyon ve inflamasyon nedeniyle kanama olasılıgı yüksektir. Bu nedenlerle eger farmakolojik olarak kriz kırılabilirse miyotikler ve aköz salgısını azaltan ilaçlar kullanılmaya devam ederek bir süre beklenmesi ve iridektominin tercihan bir hafta sonra yapılması daha uygundur.Yine bu dönemde kortizonlu damlaların kullanılması inflamasyon ve ödemin ortadan kalkmasına yardımcı olur.


Eger kriz farmakolojik olarak kırılamazsa; Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonyoskopisi yapılması yada kornea merkezine bir spatül yada krose ile bası uygulanması gibi yöntemler önerilmistir. Bu durumda laser iridektominin krizi ortadan kaldırmak için yapılması uygulaması zor ve daha fazla komplikasyon olustursa da en iyi yöntemdir. Yine bu amaçla laser periferk iridoplasti de kullanılabilir. Bu yöntemde irisin periferinde argon laser gibi termel bir laserle kontraksiyon yanıkları olusturulur.


Uygulama 360 derece olup spot büyüklügü 400-500 mikron, laser gücü 250 mW olacak sekilde ayarlanır.


Hastalar laser iridektomi sonrası G7B ve açı muayenesi ile takip edilmelidir. Patent bir iridektomiye ragmen


G7B’nın hala yüksek olması açıda genis yapısıklıklar gelistigini düsündürür ve gonyoskopi ile bu durum konfirme edilmelidir. Patent iridektomi hastanın bir daha krize girmesini önler ancak G7B’nun düsürülmesi için glokom ilaçlarının sürekli tedaviye eklenmesi veya glokom cerrahisi uygulanması gerekebilir.


Profilaksi


Hastanın diger gözünde profilaktik laser iridektomi gerekir, çünkü bu gözde de 5-10 yıl içinde %40-80 olasılıkla


PAAKG krizi gelisecektir. Pilokarsol kullanımı krizi tümüyle önlemez, bu nedenle muhakkak laser iridektomi yapılmalıdır. İdeal olan riskli olguların hiç PAAKG krizine girmeden saptanması ve profilaktik laser iridektomi ile emniyetealınmasıdır. Bir gözün PAAKG için risk tasıdıgından süphelenmek için ilk adım periferik ön kamaranın dar olmasıdır



Böyle hastalarda muhakkak gonyoskopi yapılarak açı degerlendirilmelidir. Açı muayenesi yapılırken oda ısıklarınınkapatılması önerilir. Ortamda fazla ısık olamsı pupillayı küçülterek açıyı oldugundan daha genis gösterirve darlıgın teshis edilmesini engelleyebilir. Gonyoskopi sırasında biyomikroskopun yarıklı ısıgı en dar konuma getirilmeli ve ondan sonra yandan belli bir açıyla trabekulum üzerine düsürülmelidir. 6,7 Ülkemizda ise bu


Önce hangi açı olusumlarının görüldügü kaydedilir (açının grade’i), daha sonra eger dar yada kapalı bir açı söz konusuysa; bunun yapısıklıga baglı bir kapanma mı, yoksa sadece bir apozisyon mu oldugu belirlenir.


Son yıllarda PAAKG profilaksisi için özellikle lens kalınlıgı fazla olan, aksiyel uzunlugu kısa ve santral ön kamarası dar olan gözlerde saydam lens degisimi önerilmeye baslanmıstır. Bu öneriler daha çok PAAKG olusum mekanizması bize ve Avrupa ırklarına göre nisbeten farklı olan


Asya ülkelerinden gelmektedir. Bu ülkelerde yapılan çalısmalara göre profilaktik laser iridektomi PAAKG gelisim riskini tümüyle önleyememektedir. konuda yapılmıs genis kapsamlı arastırmalar bulunmamakla birlikte; PAAKG krizi geçirmis yada geçirme riski oldugu belirlenen gözler için öncelikle laser iridektominin uygulanması ve bir süre takibi en uygun yaklasım gibi gözükmektedir. Eger laser sonrası hala ön segmentte belirgin bir darlık devam ediyorsa saydam lens degisimi uygulanabilir.



Doç. Dr. Şükrü BAYRAKTAR Göz Hastalıkları


Angel isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Yeni Konu aç Cevapla  

Bookmarks

Etiketler
Akut Glokom


Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
 
Seçenekler Arama
Stil

Yetkileriniz
Konu Acma Yetkiniz Yok
Cevap Yazma Yetkiniz Yok
Eklenti Yükleme Yetkiniz Yok
Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-Kodu Kapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık




Tüm Zamanlar GMT +4 Olarak Ayarlanmış. Şuanki Zaman: 17:30.

dekorasyon Endüstriyel Mutfak EKipmanları sanal ofis Kiralık Ofis | sanal ofis sanal ofis | sanal ofis | muadil toner | fantezi iç giyim fantezi giyim araç takip sistemleri | kişi takip sistemleri | Varlık takip sistemleri | filo takip sistemleri |
istanbul travesti | izmir escort bayan izmir escort tuzla escort bursa escort bursa escort casino siteleri casino siteleri casino siteleri casino siteleri casino siteleri bahis siteleri istanbul travesti travesti forum |
istanbul travesti Mekanları | istanbul travesti Haber | istanbul travesti Bilgi | istanbul travestileri | istanbul travesti | travesti | ankara travesti| ankara travesti | ankara travesti ankara travesti

Search Engine Optimization by vBSEO 3.6.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428