20 Haziran 2013, 11:04 | #1 | ||||||||||||||||||||
Keyifli~Üye Üyelik tarihi: 07 Mayıs 2012
Mesajlar: 1.647
| Akut Glokom Akut Glokom Nedir - Akut Glokom Tedavisi - Akut Glokom Nedenleri Akut glokom kavramı herhangi bir patogenez yada klinik sendromu ifade etmez, klinik bir tanımlamadır. Göziçi basıncının ani olarak yükseldigi tüm klinik durumlar akut glokom tanımı içinde yeralır. Ancak bu kavram daha çok primer akut açı kapanması glokomu (PAAKG) için kullanıldıgı zaman belli bir fizyopatoloji ve hastalıgı isaret etmis olur ki, klinikte de akut glokom kavramı daha çok bu durum için kullanılmaktadır. Bu yazıda özelikle PAAKG üzerinde durulacak,ayırıcı tanı kısmında akut glokom tablosu olusturan diger hastalıklara da deginilecektir. Primer Akut Açı Kapanması Glokomu (PAAKG) Fizyopataloji: Temel mekanizma rölatif (göreceli) pupilla blogudur. 7risin pupiller kısmı ile lens arasındaki temas alanının artısı sonucu aközün pupilla alanından ön kamaraya geçisi engellenir. 7ris arkasında (arka kamarada) biriken aköz iris kökünü 12-4 Bu gözlerde genellikle aksiyel uzunluk öne iter; bunun sonucunda öne gelen iris kökü ön kamara açısını tümüyle kapatır ve trabeküler dısa akım tümüyle durur. “Rölatif” kavramı iris ile lens arasında herhangi bir yapısıklık olmadıgını; blogun anatomik olmayıp fonksiyonel oldugunu ifade eder. Pupilla ile lens arasında sinesi olan olgular ise “pupiller blok glokomu” olarak adlandırılır. Yapılan çalısmalar rölatif pupilla blogunun gelisme riskinin pupilla middilate iken (pupilla çapı 3,5-6mm) en yüksek oldugunu göstermistir. Belirli anatomik özellikler hastalık için yatkınlık olusturur. Dar ön kamara, artmıs kristalin lens kalınlıgı, küçük ve dik kornea bunlardan bazıları olarak sayılabilir. Olguların büyük çogunlugunda santral ön kamara derinligi 2,1mm’nin altındadır. kısa olup hipermetrop kırma kusuru bulunur. Ayrıca iris kalınlıgı artmıs olup irisin ön kamara açısında trabekulum önünde toplanması söz konusudur. Bu özelliklerin çogu genetik olarak aktarılmaktadır. Akrabalarında PAAKG olanlarda risk artmaktadır. Rölatif pupilla blogu genellikle akut olarak ortaya çıkmasına ragmen; bazen ön kamara açısında kronik yada subakut daralmalar da görülebilmektedir. Bilindigi gibi tüm bireylerde kisi yaslandıkça seffaf lensin kalınlıgı artmaktadır. Bu nedenle yasın artması anatomik yatkınlıgı olan gözlerde hastalık gelisim riskini arttırır. Olgular ge nellikle 40 yas üstündedir. Ancak 30’lu yaslarda da PAAKG görülebilmektedir. Asya’da ve eskimolarda daha sık görülür. Kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha sıktır, ancak bunun nedeni bilinmemektedir. Anatomik yatkınlıgı olan gözlerde akut glokom krizinin olusmasını kolaylastıran bazı faktörler belirlenmistir. Bunların en önemlileri sistemik hastalıklar, emosyonel stres, travma, yogun konsantrasyon ve pupillanın farmakolojik olarak büyütülmesidir. Ataklar genellikle aksam karanlıkta ortaya çıkar. Klinik Ani ve siddetli agrı en önmeli bulgudur. Göziçi basıncı (G7B) 80 mmHg’ya kadar yükselebilir. Agrıya bulantı, kusma ve karın agrısı eslik edebilir. Akut batın tanısı alıp laparatomi geçiren olgular bildirilmistir. Vagal refleks nedeniyle bradikardi ve terleme ortaya çıkabilir. Belirgin bir sulanma ve konjonktivanın yanısıra derin sklera damarlarını da tutan yogun bir kanlanma olusur. Kapak sisligi ve ödemi de bulunabilir. Korneada gelisen ödem nedeniyle görme keskinligi bozulmustur. Ödem genellikle epitel tabakasındadır. Ancak uzamıs vakalarda özellikle atak sonlandıktan ve G7B düstükten sonra stromada da ödem ve keratit sitria görülebilir. Atak sonrasında endotel sayısında azalma ve endotel hücre büyüklügünde artıs bildirilmistir. Kalıcı veya geçici büllöz keratopati gelisebilir. Pupilla genellikle middilate olup hafifçe oval bir sekil almıstır. Isıga ve G7B’nın çok yükseldigi dönemde iris dokusunda gelisen iskemi nedeniyle miyotiklere yanıt alınmaz. 7ris dokusunda ödem söz konusudur ve bu durum atak kırıldıktan sonra da bir süre devam eder. Atak geçtikten sonra iris damarlarında asırı dilatasyon görülür; bu durum kanamaya egilim olusturur. Atagın uzun süre kırılamadıgı uzamıs vakalarda iris dokusunda nekroz gelisebilir. Bu nekroz bölgelerinde iris stroması iyice incelir, hatta tam kat delik gelisimi gözlenebilir.‘7ridoskizis’ denilen ve iriste incelme alanları ile seyreden bir klinik tablonun etyolojisinde sorumlu tutulan etkenlerden birisi de akut glokom krizidir. Atak sırasında periferik ön kamara derinligi hemen hemen tümüyle kaybolmustur. ancak santralde (lensin önünde) ön kamara sıg olsa da mevcuttur. Bu durum malign glokomdan ayırıcı tanı için önemlidir. Bu farklı klinik tabloda hem periferik hem de santral ön kamara silinir. Atak sırasında gonyoskopi yapılacak olursa ön kamara açısının tümüyle kapalı oldugu saptanır; ancak çogunlukla kornea ödemi nedeniyle iyi bir açı görüntüsü elde edilemez, ayrıca gözün asırı duyarlılıgı ve agrı nedeniyle gonyolens takılması çogu kez mümkün olmaz. Atak geçtikten sonra yapılan gonyoskopide açının dar oldugu izlenir, olguların çogunlugunda açıda yapısıklıklar da saptanabilir . Ön kamarada orta/az miktarda hücre ve protein reaksiyonu (‘flare’) görülebilir. Yeterince uzun seyreden olgularda kristalin lenste ön kapsül altında ‘Glaukomflecken’ adı verilen özel bir tür opasifikasyon gelisir. Katarakt gelisim süreci hızlanır. Atak sırasında gözdibi muayenesi yapılabilirse optik disk hiperemik ve hafifçe ödemli olarak görülebilir; ancak çogu kez kornea ödemi nedeniyle yeterli bir fundus görüntüsü alınamaz. Eger atak yeterince uzun sürer ise optik diskte solukluk ve atrofi gelisir. Kronik glokomlu gözlerde görülen çukurluk artısı ise genellikle izlenmez. Ancak kronik glokom zemininde akut glokom krizi atagı geçiren yada daha önce intermitan açı kapanması atakları geçirmis hastalarda solukluk ve çukurluk birlikte bulunabilir. Ayırıcı Tanı Neovasküler glokom G7B asırı yüksektir. Korneada ödem bulunabilir, görme keskinligi belirgin olarak düsüktür. Klinik tablo daha az akut bir biçimde ortaya çıkar, genellikle öncesinde görme keskinliginin azaldıgı ancak G7B’nın normal oldugu bir dönem söz konusudur. Agrı daha az siddetlidir, sulanma, siliyer kanlanma ve kapak ödemi daha azdır. Genellikle ön kamara derinligi normaldir, ancak ön kamara açısında gelisen yapısıklıklar nedeniyle periferde ön kamara derinligi azalmıstır. 7riste yeni damar gelisimi (rubeozis) söz konusudur, ancak kornea ödemi nedeniyle bazen bunları seçmek mümkün olmayabilir. Pupilla çapı ve sekli normal olabilir, uzamıs vakalarda ‘ektropiyon uvea’ gelisip iris pigment epiteli pupilla alanına uzanabilir. PAAKG’ndan ayırım önemlidir, çünkü neovasküler glokomda miyotik ajanların kullanımı kontraendikedir. En iyi ayırım kornea ödemi açıldıktan sonra iristeki rubeozisin görülmesiyle yapılır. Bunun için de intravenöz hiperozmotik ajanlar kullanılarak G7B’nın iyice düsürülmesi gerekir. Üveitik glokom En önemli ayırım kriteri ön kamaradaki asırı hücre ve fibrin reaksiyonudur. Üveitlerde genellikle kornea ödemi bulunmaz, buna karsılık endotelde presipiteler gözlenir. Herhangi bir üveitin G7B’nda belirgin yükselme olusturması için genellikle bir keratoüveit yapması ve üveitin yanısıra endotelit ve trabekülitin de klinik tabloya eslik etmesi söz konusudur. Bu tip keratoüveitler en sık viral hastalıklara ve özellikle de Herpes’e baglı olarak ortaya çıkarlar ve birbirini takip eden nüks-remisyon dönemleri ile seyrederler. Üveitik glokomda genellikle ön kamara derinligi normaldir, açı muayenesinde ise pigmentasyon artısı ve 5 yapısıklıklar izlenebilir. Pupilla genellikle miyotiktir. G7B yüksekligi ile orantılı olmayan bir agrı ve siliyer kanlanma söz konusudur. Antienflamatuar ajanlar tedavinin en önemli ayagını olusturur. Pupiller blok glokomu Genellikle üveitlerin seyri sırasında yada geçirilmis problemli bir göziçi ameliyatı (katarakt, glokom cerrahisi yada vitreoretinal cerrahi) sonrasında gözlenir. Pupillanın kristalin lense yada göziçi lensine 360 derece yapısıklıgı söz konusudur. Ön kamara santralde derindir, periferde ise PAAKG’ndakine benzer sekilde asırı daralmıs yada tümüyle kayıp olabilir. Bu durum ‘iris bombe’ yada ‘iris en tomat’ olarak adlandırılır. Ön kamara açısı tümüyle kapalıdır. Tedavisi laser periferik iridektomidir. Psödoeksfoliyasyon glokomu G7B asırı yüksek olabilir, ancak semptomlar azdır, genellikle agrı yoktur. Ön kamara derinligi çogunlukla normaldir, ancak daralmıs da olabilir. Bazen PAAKG gelisebilir. Ön kamara derinliginin azaldıgı olgularda genellikle iridodonesis ve/veya fakodonesis tabloya eslik eder. Lens üzerinde psödoeksfoliyasyon materyali gözlenmesi ayırıcı tanı için önemlidir. Aynı materyal ön kamara açısında da izlenir. Plato iris Nadir görülen bu hastalıkta santral ön kamara derinligi normal oldugu halde açı kapanmasına egilim söz konusudur. Patogenez pupilla blogu olmaksızın gelisen açı kapanmasıdır. Bu durum son yıllarda yapılan ultrason biyomikroskopisi çalısmalarıyla daha ayrıntılı olarak ortaya konmus olup siliyer çıkıntıların öne bombe oldugu ve periferik irisi öne iterek açıyı kapattıkları belirlenmistir. Klasik PAAKG’nun aksine hastalarda göz boyutları normaldir, miyopi bile bulunabilir, periferik iris öne bombe olmayıp düz bir yapıdadır. Açı kapanması atagı yine genellikle pupillanın büyütülmesi sonrası ortaya çıkar, hastalar PAAKG’na kıyasla daha genç yastadır. Farklı patogenez nedeniyle bu hastalarda laser iridektomi yararlı olmaz, uzun süreyle miyotik kullanımı yada laser periferik iridoplasti önerilmektedir. Tedavi Öncelikle hastanın olabildigince hızlı bir sekilde krizden çıkarılması gerekir. Bu durum hem krizin olusturacagı kalıcı hasarların önlenmesi hem de klinik tablonun kalıcı hale gelmemesi için önem tasır. Eger kriz zamanında kırılamazsa ön kamara açısında yapısıklıklar gelisir ve rölatif pupilla blogu geçse de G7B kalıcı olarak yüksek kalır. G7B’nın çok yüksek olmadıgı ve pupillanın hareketli oldugu olgularda sadece miyotik ajanların birkaç kez damlatılması ile kriz çözülebilir, bu amaçla %1-2 Pilokarsol kullanılması uygun olur, güçlü miyotikler ise kullanılmamalıdır çünkü lensin daha çok öne gelmesine ve konjesyon artısına neden olarak krizin siddetlenmesine neden olabilirler. G7B’nın asırı yüksek oldugu ve lensin öne gelmis oldugu olgularda kristalin lensin geriye alınması krizin sona erdirilmesi için önemlidir; bu nedenle tanı konulduktan sonra öncelikle hastanın sırtüstü yatırılması gerekir. Daha sonra vitreus hacmini azaltacak hiperozmotik ajanlar uygulanır. Bu ilaç grubu içinde mannitol ve gliserin bulunur. Genellikle intravenöz Mannitol kullanılır, çünkü bu sayede vitreus hacminin olabildigince hızlı bir sekilde azaltılması ve arkaya dogru mekanik bir kuvvet vektörü olusturulmasını saglanır. %20’lik Mannitol solüsyonundan kilo basına 5-10 cc (70 kg’lık bir hasta için en az 350 cc) hesaplanarak yarım saat içinde gidecek sekilde hızlı bir sekilde intravenöz olarak verilir. Ayrıca kamaralar sıvısının yapımını azaltmak için topikal beta bloker damla ve/veya topikal yada oral karbonik anhidraz enzim inhibitörleri de eszamanlı olarak kullanılır. Hiperozmotik ajanlar ile aköz salgısını azaltan ilaçlar uygulanırken aynı zamanda miyotik damlalar da belli bir sıklıkla (5-10 dk’da bir damla) uygulanmaya devam edilir. G7B belli bir seviyeye düsünce pupilla miyotiklere cevap verir ve atak kırılmıs olur. PAAKG’nun patogeneze yönelik tedavisi için rölatif pupilla blogunun gelismesinin tamamen önlenmesi gerekir. Bu da periferik iridektomi ile mümkündür, bu sayede ön ve arka kamaralar arasında pupilla dısında baska bir geçis yolu saglanmıs ve basınç gradienti sıfıra indirilmis olur. 7ridektomi eskiden cerrahi olarak yapılırken günümüzde laser ile yapılmaktadır. Genellikle Nd:YAG laser bu amaçla kullanılır. Uygulama için Wise yada Abraham lenslerinden birisi kullanlır, laser üçlü atıs moduna alınır ve tek atıs basına 3-4 mJ (üçlü atıs için toplam 9-12 mJ) enerji kullanılır. Amaç olabildigince az atısla irisi delmektir. Laser pilot ısını saat 11-1 kadranları arasında irisin periferindeki bir kript üzerine odaklanır ve delinir. Eger laser iridektomi atak sırasında yada atak kırıldıktan kısa bir süre sonra yapılacak olursa iris stroması ödemli ve kalın oldugu için zor delinir ve fazla sayıda sut gerekir. Yine vasküler dilatasyon ve inflamasyon nedeniyle kanama olasılıgı yüksektir. Bu nedenlerle eger farmakolojik olarak kriz kırılabilirse miyotikler ve aköz salgısını azaltan ilaçlar kullanılmaya devam ederek bir süre beklenmesi ve iridektominin tercihan bir hafta sonra yapılması daha uygundur.Yine bu dönemde kortizonlu damlaların kullanılması inflamasyon ve ödemin ortadan kalkmasına yardımcı olur. Eger kriz farmakolojik olarak kırılamazsa; Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonyoskopisi yapılması yada kornea merkezine bir spatül yada krose ile bası uygulanması gibi yöntemler önerilmistir. Bu durumda laser iridektominin krizi ortadan kaldırmak için yapılması uygulaması zor ve daha fazla komplikasyon olustursa da en iyi yöntemdir. Yine bu amaçla laser periferk iridoplasti de kullanılabilir. Bu yöntemde irisin periferinde argon laser gibi termel bir laserle kontraksiyon yanıkları olusturulur. Uygulama 360 derece olup spot büyüklügü 400-500 mikron, laser gücü 250 mW olacak sekilde ayarlanır. Hastalar laser iridektomi sonrası G7B ve açı muayenesi ile takip edilmelidir. Patent bir iridektomiye ragmen G7B’nın hala yüksek olması açıda genis yapısıklıklar gelistigini düsündürür ve gonyoskopi ile bu durum konfirme edilmelidir. Patent iridektomi hastanın bir daha krize girmesini önler ancak G7B’nun düsürülmesi için glokom ilaçlarının sürekli tedaviye eklenmesi veya glokom cerrahisi uygulanması gerekebilir. Profilaksi Hastanın diger gözünde profilaktik laser iridektomi gerekir, çünkü bu gözde de 5-10 yıl içinde %40-80 olasılıkla PAAKG krizi gelisecektir. Pilokarsol kullanımı krizi tümüyle önlemez, bu nedenle muhakkak laser iridektomi yapılmalıdır. İdeal olan riskli olguların hiç PAAKG krizine girmeden saptanması ve profilaktik laser iridektomi ile emniyetealınmasıdır. Bir gözün PAAKG için risk tasıdıgından süphelenmek için ilk adım periferik ön kamaranın dar olmasıdır Böyle hastalarda muhakkak gonyoskopi yapılarak açı degerlendirilmelidir. Açı muayenesi yapılırken oda ısıklarınınkapatılması önerilir. Ortamda fazla ısık olamsı pupillayı küçülterek açıyı oldugundan daha genis gösterirve darlıgın teshis edilmesini engelleyebilir. Gonyoskopi sırasında biyomikroskopun yarıklı ısıgı en dar konuma getirilmeli ve ondan sonra yandan belli bir açıyla trabekulum üzerine düsürülmelidir. 6,7 Ülkemizda ise bu Önce hangi açı olusumlarının görüldügü kaydedilir (açının grade’i), daha sonra eger dar yada kapalı bir açı söz konusuysa; bunun yapısıklıga baglı bir kapanma mı, yoksa sadece bir apozisyon mu oldugu belirlenir. Son yıllarda PAAKG profilaksisi için özellikle lens kalınlıgı fazla olan, aksiyel uzunlugu kısa ve santral ön kamarası dar olan gözlerde saydam lens degisimi önerilmeye baslanmıstır. Bu öneriler daha çok PAAKG olusum mekanizması bize ve Avrupa ırklarına göre nisbeten farklı olan Asya ülkelerinden gelmektedir. Bu ülkelerde yapılan çalısmalara göre profilaktik laser iridektomi PAAKG gelisim riskini tümüyle önleyememektedir. konuda yapılmıs genis kapsamlı arastırmalar bulunmamakla birlikte; PAAKG krizi geçirmis yada geçirme riski oldugu belirlenen gözler için öncelikle laser iridektominin uygulanması ve bir süre takibi en uygun yaklasım gibi gözükmektedir. Eger laser sonrası hala ön segmentte belirgin bir darlık devam ediyorsa saydam lens degisimi uygulanabilir. Doç. Dr. Şükrü BAYRAKTAR Göz Hastalıkları | ||||||||||||||||||||
Bookmarks |
Etiketler |
Akut Glokom |
Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir) | |
Seçenekler | Arama |
Stil | |
| |