Gebelikte Kan Hastalıkları -II - Sanal Hayat Keyifli Forumun Tek Adresi - Sesli Sohbet

**Angel** · 20 Haziran 2013, 11:11

gebelik - hamilelikte hemostatik sistem - kanama bozuklukları - hematolojik maligniteler lenfomalar

Normal gebelikte hemostatik sistemde önemli değişiklikler olur. Çoğu pıhtılaşma faktörleri artar, doğal antikoagulanların bazısında ve fibrinolititik sistemde azalma izlenir.

3-Gebelikte Hemostatik Sistemde Değişiklikler:

Normal gebelikte hemostatik sistemde önemli değişiklikler olur. Çoğu pıhtılaşma faktörleri artar, doğal antikoagulanların bazısında ve fibrinolititik sistemde azalma izlenir. Progesteron belirgin olarak perivaskuler desidual endometrial hücrelerde doku faktörü (DF) ekspresyonunu arttırır. Desidualizasyonun bozulduğu durumlarda, ektopik gebelik, sezeryan skarında gebelik, plasenta previa ve accreta gibi, potansiyel öldürücü kanamalara eşlik eder. Hemostatik sistemdeki bu değişiklikler düşük veya doğum esnasında gelişen kanamadan kadınları korur.

Fizyolojik antikoagulan sistem gebelikte önemli bir rol oynar. Trombomodulin ve endotelyal protein C reseptörü (EPCR) esasen kan damarlarının endotelyal yüzeyinde ve plasenta trofoblastlarında eksprese edilir. Bu reseptörler protein C (PC) antikoagulan sisteminde yer alırlar. Plazma ve idrarda bulunan soluble (çözünen) TM endotelyal hasar belirleyicisi olarak kullanılabilir. TM düzeyinde ani artış altta yatan plasentanın vaskuler bozukluğunu gösterir. PC gebelikte 2. trimestrede artmasına rağmen, bu artışlar normal referans aralıkları içinde yer alır. Üçüncü trimestrede azalmaya ve doğumdan sonra 5. haftadan itibaren ilk trimestredeki değerlerine yeniden döner. Gebelikte kompleman kompenenti C4B arttığı için serbest PS azalır. Fakat serbest PS’de fizyolojik olarak azalmanın hiperkoagulabiliteye ve gestasyonel tromboembolizme (TE) katkıda bulunup bulunmadığı bilinmiyor. Protein S’nin tamamı ilk trimestreden itibaren azalmaya başlar, 3. trimestr esnasında ise değişiklik görülmez. Gebelikteki hormonal değişiklikler aktive protein C (APC) direncine neden olur. Gebeliğin erken döneminde APC direnci kendiliğinden düşük, preeklampsi ve plasental abrupsiyon gibi gestasyonel komplikasyonlar gelişen kadınlarda gözlenir. APC direnci antifosfolipid antikoru pozitif kadınlarda da saptanır. Ancak, APC oranı AFA düzeyleri ile orantılı değildir.

Fibrinolitik aktivite gebelik süresince azalır, gebelik esnasında ve doğumda bu azalma devam eder, fakat doğumdan kısa süre sonra geri döner. Doğumda D-Dimerdeki artış maternal uterus damarlarından kaynaklanır. Doku plazminojen aktivitesi gebelik esnasında azalır, nedeni plazminojen aktivatör-1 (PAI-1) ve PAI-2 artışıdır. Gebeliğin 35. haftasında, PAI-1 değerleri gebeliğin 12. haftasına göre 5 kat daha fazla artar. Gebelikte PAI-2 düzeylerinin artışı, villöz hücrelerden PAI-2 salınmasıdır. Plazma düzeyi genellikle plasenta dokusunun kalite ve miktarı ve de fötal gelişim ile ilişkilidir. Dolayısıyla gebelikten sonra plazmada PAI-2 hızla azalır ve plazmada saptanmaz. Gebelik esnasında trombin ile aktive fibrinolizis inhibitörleri 3. trimestrede artar. Kısaca gebelikte görülen bu fizyolojik değişiklikler intrapartum kanamayı azaltmada önemli iken, gebelik esnasında ve doğum sonrası TE riskinde artışa neden olabilirler.

4-Gebelikte Tromboza Yaklaşım:

Gelişmekte olan ülkelerde anne ölümlerinin önde gelen nedeni halen kanama iken, Batı Avrupa ve Birleşik Devletlerde ise tromboembolik (TE) olaylardır. Gebelik esnasında venöz TE, arteriyel tromboz, myokard infarktüsü ve inme riski 3-4 kat artmaktadır. Gebelikte uterus genişlemesi ile vena kava inferior ve pelvik venlerin kompresyonu; östrojenin dolaşımdaki düzeyleri, lokal prostasiklin ve nitrik oksit üretimindeki artışa ikincil derin ven kapasiteleri artmakta ve alt ekstremitelerde venöz staz gelişmektedir. Sonuçta bu durum beraberinde VTE gelişme riskini de arttırır. Doğumdan sonraki dönemde ise VTE riski 20 kat fazla ve arteriel tromboz görülme riski de benzer sıklıktadır. Gebelikteki TE’de anne ölümlerinin toplam sayısı 1000 doğumda 3’dür. Arteriel tromboz nedeni ile ölümler ise 10000 doğumda 2 ve venöz tromboz nedeni ile 100000 doğumda 1’dir. Arteriel olaylar daha fazla ölümlere neden olmasına rağmen, venöz olaylar gebelik esnasında 5 TE olaydan 4’üne yol açtığı için daha yaygın görülürler.

Gebelik esnasında TE riskinde artış tromboz hikayesi olan kadınlarda daha sıktır. Gebelik esnasında TE olaylarının %15-25’i tekrarlayıcıdır. Gebelikte tekrarlayıcı arteriel olay riski ile ilgili çok az veri vardır, fakat inme hikayesi olan 115 kadını (89’unda arteriel iskemik inme hikayesi ve 26’sında serebral ven tromboz hikayesi) içeren bir çalışma, gebelikte tekrarlayıcı inme sıklığı %1,8 ve gebelik sonrası ilk 6 hafta esnasında %4,8 olduğunu bildirir. VTE ile ilgili de antikoagulan profilaksi verilmeyen kadınlarda tekrarlayıcı VTE riski %2,4-12,2 ve verilenlerde ise %0-2,4’dir. Tromboz hikayesinden başka, VTE için en önemli risk faktörü kalıtsal ve edinsel trombofilidir. "Nationwide Inpatient Sample" kayıtlarında (n=14335), gebelik esnasında VTE için istatistiksel olarak önemli risk faktörleri kalp hastalıkları, orak hücre hastalığı, lupus, obezite, anemi, diyabet, hipertansiyon ve sigara kullanımıdır. VTE riskinde önemli bir artışa eşlik eden gebelik ve doğum komplikasyonları çoklu gebelik, hiperemezis, sıvı-elektrolit ve asit baz dengesinde bozukluk, antepartum hemoraji, sezeryan, postpartum infeksiyon, postpartum hemoraji ve transfüzyondur. Aynı analizde, yaş (≥35 yaş) ve ırk ta VTE için risk faktörleridir. Arteriel TE için risk faktörleri inme ve myokard infarktüsü dışında benzerdir. İnmede hipertansiyon ve trombositopeni ve myokard infarktüsünde hipertansiyon ve sigara kullanımı daha önemli risk faktörleridir. Trombofili gebelik esnasında ve postpartum dönemde VTE hikayesi olan kadınların %20-40’ında saptanır. Kalıtsal veya edinsel trombofili varlığı riski daha da arttırır. Ayrıca kalıtsal trombofili gebelik esnasında erken ve geç gebelik kaybı, preeklampsi, plasental abrupsiyon ve intrauterin gelişme geriliği gibi istenmeyen komplikasyonların riskini de arttırabilir.

Tromboz hikayesi olan bir kadının değerlendirmesi konsepsiyon öncesi veya en azından gebeliğin erken döneminde yapılması en idealidir. Değerlendirme zamanında, klinisyen ayrıntılı hikaye almalıdır. Testler hem antifosfolipid antikorlar hem de kalıtsal trombofili analizlerini içermelidir. Kalıtsal trombofilide FV Leiden, protrombin G20210A gen mutasyonu, antitrombin III, protein C ve S yetmezliği değerlendirilmelidir. Protein S aktivite düzeyleri gebelik esnasında düştüğü için eşik değer %35 olarak alınmalıdır. Ayrıca hiperhomosisteinemi de tromboza eşlik eder. Bu nedenle folat, vitamin B12 ve vitamin B6 tedavisi verilmelidir. Yeterli folat düzeylerin yokluğunda, MTHFR C677T polimorfizmi de homosistein düzeylerini arttırabilir. Ancak MTHFR polimorfizmin homozigotluğu bile tromboz riskini arttırmadığı için rutin taramada önerilmez. Antifosfolipid antikorlar için testler lupus antikoagulanı, antikardiyolipin antikorlar ve anti-beta2 glikoprotein I antikorları içerir. Ancak gebelikte trombofili testlerin yapılması tartışmalıdır. Genelde özgeçmiş veya soy geçmişinde (50 yaştan önce 1. derece akrabalar) VTE veya bilinen bir obstetrik komplikasyon hikayesi olan kadınlarda test yapılması düşünülebilir. Trombofilisi olan kadınlara tromboprofilaksi önerilip önerilmeyeceği gebelik üzerine VTE ile antikoagulan profilaksinin potansiyel etkileri gözönünde bulundurularak karar verilmelidir. Trombofilili kadınlarda gebelik esnasında VTE riskini 2 büyük faktör etkiler ve tromboprofilaksiye bu risk faktörlerine göre karar verilir. Trombofili tipi ve önceki VTE atağıdır. Gebelik esnasında VTE için yüksek riske eşlik eden trombofililer, antitrombin yetmezliği, protein C veya protein S eksikliği, FVL ve PTH gen mutasyonu için birlikte heterozigot olanlar veya diğer birliktelikler ya da bu durumların homozigotluğunu içerir. Düşük risk FV leiden gen veya Protrombin G20210A gen heterozigot mutasyonudur. Günümüzde gebelikte antitrombotik profilaksi ile ilgili yayınlanmış randomize çalışma yoktur. Öneriler bu nedenle betimleyici çalışmalar esas alınarak yapılır. Yüksek riskli trombofilisi olan kadınlar gebeliğin neden olduğu VTE için yüksek riske sahiptir ve antepartum tromboprofilaksi önerilir. VTE hikayesi olmayan ve daha düşük riskli trombofilisi olan kadınlarda rutin olarak antepartum profilaksi genelde önerilmez.

Antepartum dönemde antikoagulan profilaksi için seçenekler profilaksi dozunda düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ve anfraksiyone heparin (AFH) içerir. Optimal doz tartışmalıdır ve bazı klinisyenler VTE için çok yüksek riski olan hastalarda her iki ajandan birini orta veya tam terapötik dozda kullanmayı tercih ederler. Profilaksi dozu kullanıldığında, antikoagulan yoğunluğunun laboratuar izlemi bazen yapılabilir ancak yararı gösterilememiştir. Gebelik esnasında VTE gelişen kadınlar terapötik dozda DMAH veya AFH ile, gebe olmayan bir kadında gelişen VTE gibi en azından aynı sürede tedavi edilir. DMAH terapötik dozu için vücut ağırlığı esas alınmalıdır ve gebelik ilerlediği sürece dozu ayarlanmalıdır. DMAH’lar için anti-Xa düzeyinin izlemi antikoagulasyonda terapötik doza ulaşmayı sağlamak için yapılmalıdır. Terapötik dozda AFH günde 2 kez ciltaltı enjeksiyonla verilir ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ile izlenir. Gebelik esnasında terapötik dozda AFH veya DMAH’a eşlik eden büyük kanama sıklığı yaklaşık %2’dir. Kanama sezeryan sonrası pelvik hematom, yara hemorajisi yada vaginal doğum sonrası vulva ve vajinal duvarda kanama gibi genellikle doğumla ilişkili komplikasyonlar olarak görülebilir. Vitamin K antagonistleri (örneğin warfarin) plasentayı geçtiği için ve gestasyonun 6-12. haftasında verildiklerinde fetal mikrosefali ve nasal hipoplaziye neden olurlar. Vitamin K antagonistleri böylece genellikle gebelikte kullanılmaz, çünkü DMAH profilaksi ve VTE tedavisinde etkin ve güvenli alternatiftir. Gebelikte warfarin kullanımı genelde DMAH heparinlerin etkinliğinin kesin olmadığı prostetik kalp kapağı olan kadınlarda 2. ve 3. trimetr ile sınırlıdır. Antikoagulan ilaçlar ile tedavi edilen kadınlarda, vajinal doğum ve sezeryan kanama riskini arttırır. Bölgesel anestezi kullanımı epidural hematom riskine eşlik eder. Böylece antikoagulanların etkilerinin geçmesine izin vermek için doğumdan yeterli bir süre önce kesilmelidirler. Antikoagulanların kesilmesi ile doğum arasındaki güvenli süre doğumun veya sezeryanın elektif olarak zamanlanması ile profilaktik DMAH en az 12 saat önce veya terapötik dozda kullanılıyorlar ise 24 saat önce kesilmelidirler. DMAH veya AFH kullanmaya yeniden başlamak için ise komplike olmayan doğum ve hemostaz güvenliği olan kadınlarda doğumdan 12 saat içinde başlanması düşünülebilir. Postpartum dönemde genellikle DMAH’lar kumadin ile birlikte verilir. DMAH uluslararası normalizasyon oranı (inr) iki ardışık ölçümde en az 2 olunca kesilir.

Postpartum dönemde VTE mutlak riski gebelik esnasındakinden daha yüksektir. Bu nedenle tromboprofilaksi kalıtsal trombofilisi olan veya VTE hikayesi olan kadınlar için önerilir. Warfarin inr 2-3 hedeflenilerek genellikle 6-8 hafta verilir. Alternatif olarak da, terapötik dozda AFH veya DMAH verilebilir. Bu ajanlar anne sütünde saptanmasına rağmen, warfarin ****bolitleri inaktif olması ve heparin Gİ sistemden emilmemesi nedeni ile süt veren kadınlarda kullanımları güvenlidir.

5-Kalıtsal Kanama Bozukluklarına Yaklaşım:

5A-Von Wİllebrand Hastalığı:

En yaygın kalıtsal kanama bozukluğudur, sıklığı %0,8-1,3 dür. Bu hastalık vWF eksikliği veya fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Bilindiği üzere vWF’nin hemostazda trombositlerin endotele yapışması ve FVIII için taşıyıcı protein fonksiyonu vardır. Von Willebrand Hastalığının (vWH) vWF’deki kantitatif ve kalitatif bozukluğa göre 3 alttipi vardır, Tip-1’de vWF yapısal olarak normal, ancak kısmen kantitatif eksikliği vardır, vWH’nın %70-80 nedenidir. Tip-2 ise vWH’nın %20'sini oluşturur, vWF’ün multimer yapısı veya fonksiyonundaki bozukluktan kaynaklanır. Tip-3 ise vWH’nın %5-10’unundan sorumludur, tam veya tama yakın vWF eksiklik vardır, bu klinik tabloya ciddi FVIII eksikliği de eşlik eder. Otozomal geçişli olduğu için, her iki cinsiyeti eşit oranda etkileyebilir, fakat kadın hastalarda mesturasyon, gebelik ve doğum gibi hemostatik değişiklikler olduğu için erkeklere göre daha semptomatiktirler. Gebelikte özellikle 2. trimestreden itibaren FVIII ve vWF düzeylerinde artış görüldüğü için Tip-1 hastalıkta vWF düzeyleri normal ölçülebilir. Ancak çok ciddi düşüklüklerde yeterli yükselme olmayabilir. Düzeylerdeki artışlar bireyler arasında farklılıklar gösterebilir. Tip-3 vWH’da ise gebelik esnasında hem vWF hem de FVIII düzeylerinde artış olmamaktadır. Doğumdan sonra düzeyleri ile ilgili az çalışma olmasına rağmen, vWF’nin düzeyinin hızla düştüğü görülür. vWF ve FIII düzeyleri 2. trimestreden önce artış göstermediği için, gebeliğin erken döneminde vWH nedeni ile kanama riski bulunmaktadır. İngiltere’den bildirilen bir çalışmada ilk trimestredeki kanamaların oranı vWF hastalığı olanlarda %33 ve sağlıklı kontrol grubunda ise %20 olarak saptanmıştır. Kendiliğinden düşük sıklığının ise genellikle normal sağlıklı gebelerdeki ile benzer olduğu bildirilmektedir. Ancak ABD’den bildirilen vaka-kontrol çalışmasında kontrol grubunda %9 iken, vWH olan gebelerde %15 (p=0,05) olduğu görülmüştür. Başka bir çalışmada da tip-1 vWF hastalığında düşük oranı %32 iken, tip-2 ve 3’de %11 olarak saptanması, kanama bozukluğunun bu etkiden sorumlu olmadığını düşündürmektedir. Bu görüşü destekleyen diğer bir çalışmada tip-3 vWH olan kadınlarda normale göre düşük sıklığında artış görülmemiştir. vWH’da diğer bir sorun doğumdan sonra erken dönemde (24 saat içinde) veya geç dönemde (24 saatten sonra) olan kanamalardır. Erken kanama oranı çalışmalarda %31-59 ve geç kanama ise %20-25 sıklığında bildirilir. Kanamalarda çoğunlukla doğumdan önce hastanın vWH olduğu bilinmeyen kadınlarda sık görülür. Diğer bir kanama yeri vajinal doğum sonrası vulvada hematom gelişimidir. Normalde vulva hematomu 1000 doğumda bir oranında görülürken, vWH’da görülme sıklığı artar (2 ayrı çalışmada 13 doğumda 1 ve 49 doğumda 3).

Klasik tip-1 vWH’da doğum için önerilen 36. haftada vWF düzeylerine bakılması, düzeyin doğum için en az 50IU/dl olması önerilir. Bu nedenle gerekli vakalarda vWF içeren kan ürünleri verilmelidir. Desmopressin ise genelde doğumdan sonra, vWF düzeyleri hızlı düştüğü için kanama riski yüksek hastalarda kullanılması önerilir. Tip-2 vWH’nin 4 alt tipi bulunur, Tip-2A da vWF’de mutasyon olması nedeni ile vWF antijen ve aktivite düzeyleri düşüktür. Kanama plazmadaki vWF düzeyine bağlıdır. Yaklaşım tip-1’deki gibi olmalıdır. Desmopressinin etkisi tip-1’deki kadar belirgin değildir. Desmopressin 4 günü geçen kanamalarda etkili değildir. Tip-2B’de vWF’nin trombosit reseptörü glikoprotein Ib’ye affinitesi artar. Bu nedenle gebelikte vWF düzeyleri arttıkça, trombosit aktivasyon ve agregasyonuna bağlı trombositopeni gelişebilir veya trombositopeni derinleşebilir. Bazı hastalarda trombositopeni yalnızca gebelikte görülmekte, doğumdan sonra hızla normal değerlere gelmektedir. Bu tip vWH’da az sayıda vaka olduğu için, doğumda kanama riski bilinmemektedir, muhtemelen trombositopenin şiddeti ile ilişkili olabilir. Tip-2B vWH gebelikteki diğer trombositopeni nedenleri ile karışabilir. vWF aktivite düzeyleri düşük ve yüksek moleküler vWF multimerleri azalmış veya düşük olarak saptanabilir. Düşük konsantrasyona ristosetin ile trombosit agregasyonunda artış gözlenir. Tip-2M’de büyük vWF multimerleri vardır. Bu gebelik ve doğumda sorun teşkil etmez. Tip-2N’de ise trombosit GPIb ve FVIII’e bağlanma affinitesinde azalma olduğu için ciddi kanamalara neden olabilir. Bu tipde FVIII düzeyleri de ciddi anlamda düşüktür. X’e bağlı geçişin olmadığı durumda vWF düzeyi normal, FVIII düzeyi düşük ise vWH tip-2N tanısı düşünülür. Gebelik esnasında FVIII düzeyleri arttığı için hafif vakalarda normal düzeylerde saptanabilir. Bu nedenle de etkilenen kadınlar hafif hemofili tanısı alabilir. Bu tip vWF hastalığında FVIII düzeylerine göre doğum veya doğumdan sonra FVIII-vWF birlikte içeren faktör konsantrelerinin kullanımı önerilir. Tip-3 vWH ise oldukça ciddi tipidir. Tip-2B, 2M, 2N ve tip-3 vWH’da desmopressin kullanımı önerilmez. vWF antijen ve aktivite düzeyinin faktör konsantreleri ile 50IU/dl üzerinde olması sağlanmalıdır. Doğumdan sonraki kanamalarda 7 gün süresince bu düzeyde tutmak için faktör replasmanı yapılmalıdır.

Hafif hastalığı olan hastalar dışında, tüm hastalarda epidural ve spinal anestezi kullanılmamalıdır. Sezeryan ile doğum durumunda, transfüzyon genelde önerilir. Hastalarda doğum sonrası kanama riski yüksektir; Faktör VIII:C düzeyleri ve kanama izlenmelidir. Antifibrinolitik ajanların gebelikte kullanılması önerilmemektedir, ancak doğum sonrası kanamalarda kullanılabilir. Antifibrinolitikler anne sütüne az miktarda atılırlar. Ancak, traneksamik asit ile ilgili plasenta abrupsiyonu, sezeryan veya diğer obstetrik durumlarda anne veya fetusta ciddi bir yan etki yapmadan kullanıldığını bildiren çalışmalar da vardır.

5B-Diğer Faktör Eksiklikleri:

Hemofili A ve B X’e bağlı geçiş gösterdiği için genelde kadınlar taşıyıcıdır. Taşıyıcıların %20'si kadarında nadiren ciddi kanama problemleri olabilir. FVIII düzeyleri genelde gebelikte arttığı için, ancak faktör aktivasyon düzeyi <%30 olanlarda doğumda veya doğumdan sonra faktör replasmanı gerekebilir. Aslında esas sorun fetustadır. %50 oranında erkek fetus hemofili için risk altındadır. FIX düzeyi gebelikte etkilenmediği için faktör düzeyi <%50 olanlarda faktör replasmanı gerekebilir. Diğer nadir görülen faktör eksikliklerinden FV eksikliği homozigot ise gebelik ve doğumda ciddi kanamalar görülebilir. Ancak heterozigot ise risk oldukça düşüktür ve kanama gelişirse genelde taze donmuş plazma ile veya gerekirse tam kan transfüzyonları ile kontrol edilebilir. Önemli olan gebelikten veya doğumdan önce tanının konmasıdır. Yeterli tranfüzyon desteği sağlanabildiği için genelde elektif termde veya terme yakın sezeryan ile doğum tercih edilir. FVII düzeylerinde genelde gebelik süresince özellikle terme doğru artış görülür. Bu nedenle heterozigotlar doğumda ciddi bir kanamaya neden olmaz. Ancak homozigot FVII eksikliği olanlarda faktör düzeyi genelde 10 IU/dl altındadır ve doğumda ciddi kanamalar görülebilir. Bu hastalarda doğum esnasında ve sonrasında rekombinant FVIIa kullanımı önerilir. Doğumda faktör replasman verilip verilmemesine annenin kanama eğilimi, 3. trimestrede FVII düzeyi ve kullanılan doğum yöntemine göre karar verilir.

FX eksikliği de oldukça nadir görülmektedir. Genelde önerilen doğum esnasında FX içeren faktör komplekslerinin kullanımıdır. Diğer bir yaklaşım rekombinant FVIIa kullanımıdır. Pahalı olması nedeni ile doğumda ve doğum sonrası kanamaları kontrol edebilmek için kullanılması önerilir. FXI eksikliğinde de diğerlerine benzer olarak taze donmuş plazma kullanılabilir. Ancak TDP’da FXI miktarı az olduğu için kanamayı yeterince kontrol edemeyebilir. FXI içeren faktör preperatları verilebilir. Türkiye’de FXI içeren preparat bulunmamakta, ayrıca bu faktör eksikliği çok nadir görüldüğü için FXI preperatlarının raf ömrü oldukça kısadır. Kanama bozukluğu olan kadınlarda ilk tanı gebelik esnasında farkedildi ise, doğumdan ve laktasyondan birkaç ay sonra hastaların bazal faktör düzeyleri için değerlendirme yapılmalıdır.

5C-Trombosit Fonksiyon Bozuklukları:

Kalıtsal trombosit bozuklukları semptomatik kanamaların az görülen nedenlerindendir. Sık görülen nedenler arasında Glanzman trombasteni ve Bernard Soulier Sendromu gelir. Ciddi trombosit fonksiyon bozukluğu olan kadınlarda doğumda ciddi kanamalar olabilir. GT otozomol resesif geçişli, trombosit GPIIb/IIIa’da eksiklik veya fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. GT’de doğum öncesi kanama nadirdir, genelde doğumdan sonra sıklıkla 1-2 hafta içinde görülür. Trombosit fonksiyon bozukluğu sık transfüzyona maruz kalma nedeni ile HLA antijenleri veya glikoproteinlere karşı alloantikorlar geliştirebilir. Bu nedenle de fetusta AİT’e gelişebilir. Hemostatik bir ajan verilmez ise vajinal doğum esnasında kanama olasılığı vardır. Perinatal hemostazı sağlamada özellikle uterus kontraksiyonu önemlidir. Hemostaz desteği ve tipi kanama şiddeti ve alloimmunizasyon olup olmamasına göre değişir. Eğer alloimmunizasyon yok ise trombosit transfüzyonu ve traneksamik asit kullanılabilir. Ancak alloimmunizasyon var ise trombosit transfüzyonları HLA uygun bireylerden yapılmalıdır ve beraberinde ciddi kanamada rekombinant FVIIa kullanılabilir. Bernard Soulier Sendromu da otozomal resesif geçişli, trombosit GPIb/IV/V kompleksi eksikliği veya fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. Genellikle doğum sonrası 2-8 hafta arasında ciddi kanamalar görülebilir. Günümüze kadar sadece bir vakada antepartum dönemde kanama gözlenmiştir. GT’ye benzer olarak alloimmunizasyon gelişebilir. Bu durumda HLA uygun trombosit süspansiyonu transfüzyonu gerekir. Hatta trombosit transfüzyonuna yanıtı arttırabilmek için plazma değişimi, IVIg ve steroid kullanımı bildirilmektedir. Ayrıca desmopressin ve transeksamik asit kanamayı azaltmak için kullanılabilir. GT’deki gibi son zamanlarda rekombinant FVIIa verilen olgularda literatürde yer almasına rağmen, yararlılığı için henüz yeterli kanıt yoktur. Kısaca her iki hastalıkta da gebelik süresince anne ve fetus yakından takip edilmeli, özellikle alloimmunizasyon gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir. Doğum esnasında ve sonrasında kanama kontrolü yukarıda bahsedilen tedaviler ile iyi bir şekilde sağlanmalıdır.

6-Gebelik ve Hematolojik Maligniteler:

Hematolojik bir malignite ile gebelik birlikteliği sık olmamakla birlikte, tanı veya tedavide gecikme annenin sağ kalımını etkileyebilir. Ancak tedavi gereksinimi olan hastalarda kullanılacak tanı yöntemleri ve kemoterapötik ajan(lar)ın fetus üzerine etkileri nedeni ile tedaviye veya tedavi şemasına veya gebeliğin sonlandırılmasına karar vermek için mevcut risklerin aile ve bu konuda uzman olan hematoloji ve kadın-doğum hekimleri ile birlikte çok disiplinli bir yaklaşım gerekmektedir. Hematolojik maligniteli annelerden doğan 84 (6-24 yaş arası) ve 111 çocuğun (1-19 yaş arası) uzun dönem takibinde ise, normal fiziksel, nörolojik, seksüel ve fizyolojik gelişim bildirilmektedir. Ayrıca çocukluk malignitesi riskinin toplumdaki sıklığına göre artmadığı gözlenmiştir.

6A-Akut Lösemiler:

Gebelikte görülen lösemilerin %90’nı akut lösemilerdir ve 2/3’ünü akut miyelositer lösemiler oluşturur. Akut lösemide tedavinin geciktirilmesinin anne için riskli olması ve ilk trimestrede kemoterapötik ajanların kullanımı fetus için riskler taşıdığı için (düşük, fetal ölüm, konjenital malformasyon, düşük doğum ağırlığı gibi) gebeliği sonlandırma kararı anne ile tartışılmalıdır. Ancak anne gebeliğin sonlanmasını istemiyor ve annenin hayatı risk altında ise kemoterapiye başlanması önerilir. İkinci ve 3. trimestrda kemoterapi ise düşük, erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeğe neden olabilmekte, ancak teratojenik potansiyeli gebelik ilerledikçe azalmakta hatta 3. trimestr sonunda tam doz lösemi tedavisinin verilebileceği de görülmüştür. Kemoterapi siklusları arasında erken doğum indüklenmesi düşünülmelidir. Gebelikte akut lösemili 58 hastanın 49’unun 50 canlı doğumla sonuçlandığı gösterilmiştir. Bu 50 yenidoğanın yarısı erken doğum ve 4’ü gestastonel yaşa göre düşük doğum ağırlığında ve sadece birinde konjenital malformasyon ve sonrasında adrenal ve tiroid bezinde tümör gelişmiştir. Bu seride 8 çocuğun uzun dönem takibinde gelişimlerinin normal olduğu saptanmıştır. Doğuma yakın verilen kemoterapiler fetusta ciddi sitopenilere neden olabilmektedir. Bu nedenle genelde önerilen 3. trimestr sonunda tedavi verilmemesi, tedavinin doğum sonrası başlanmasıdır. PML-RARA pozitif akut promyelositik lösemide ise 2. ve 3. trimestrede tek ajan all-trans retinoik asit (ATRA) en güvenilir yaklaşımdır. Beraberinde yüksek riskli hastalarda (lökosit sayısı> 10x109/L) antrasiklinler ile kombinasyonu kullanılabilir. ATRA teratojenik potansiyeli olduğu için ilk trimestrede kullanımı kontrendikedir. Düşük riskli akut lösemi hastalarında kemoterapi doğumdan sonraya ertelenebilir. Bu durumda 30. haftada doğum indüklenmesi hem anne hem de fetus için güvenilir bir yaklaşım olabilir.

Diğer bir konu ise febril nötropeni veya enfeksiyon gelişimidir. Fetus üzerine penisilinler, sefalosporinler ve eritromisin güvenilir olduğu için bu ajanlar rahatlıkla kullanılabilir. Aminoglikozidler ve metronidazol için ise teratojenik olduğuna ilişkin veri yoktur, fakat bu ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır. Kinolonlar artropatiye yol açabildiği ve tetrasiklinler ise kemik ve dişi etkilediği için gebelikte kullanılmamalıdır.

6B-Myeloproliferatif Hastalıklar:

Myeloproliferatif hastalıklar (MPH) hematopoetik hücrelerden bir veya daha fazlasında hücresel çoğalma ile birlikte, genellikle farklılaşma ve olgunlaşmanın devam ettiği klonal hematopoetik bozukluklardır. Dameshek tarafından öngörülen geleneksel sınıflandırmada MPH’ler 4 farklı gruba ayrılmaktadır, Kronik miyelositer Lösemi (KML), Polisitemia Vera (PV), Esansiyel Trombositemi (ET) ve Agnojenik Myeloid ****plazidir (AMM). Günümüzdeki mevcut sınıflandırmada KML, hem Philadelphia kromozomu translokasyonu (bcr-abl translokasyonu) ile beraberliği ve hem de tedavisindeki özellik (imitanib mesylate yanıt vermesi) nedeniyle, ayrı değerlendirilmektedir. Dolayısıyla KMPH’ler terimi genelde PV, ET ve AMM için kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü MPH’lar grubuna daha az sıklıkta görülen sistemik mastositoz, kronik myelomonositik lösemi ve kronik nötrofilik lösemi yi de dahil etmektedir.

-Kronik Miyelositer Lösemi:

Kronik miyelositer lösemide esasen olgun myeloid hücrelerin artışı olmasına rağmen, eritroid ve trombosit sayısında artış da görülür. Hastalık semptomsuz olabildiği gibi, halsizlik, anoreksi ve kilo kaybı gibi konstitusyonel yakınmalar bulunabilir. Muayenede çoğunlukla dalak büyüklüğü saptanır. Genelde 50 yaş üzerinde görülmesine rağmen, daha erken yaşlarda da saptanabilir. Bu nedenle KML ve gebelik beraberliği az da olsa bildirilmektedir. Gebelik KML seyrini değiştirmemektedir. Ancak, esas sorun tedavinin anne ve fetusa etkisinin olup olmadığıdır. Eğer tedavisiz bırakılırsa lökositoz ve plasenta yetmezliği nedeni ile düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve intrauterin ölüm veya ölü doğuma neden olabilir. Literatürde bildirilen vaka raporlarında gebelerde KML tedavisinde lökoferez, hidroksiüre, busulfan ve interferon tedavisi ve son zamanlarda imatinib kullanımı ile ilgili veriler yer almaktadır. Lökoferezin anne ve fetus üzerinde bir yan etkisi saptanmamıştır. Hidroksiüre ve busulfan DNA sentezini inhibe ettiği için spontan düşük, intrauterin gelişme geriliği ve konjenital malformasyonlara neden olabilirler. Ancak hidroksiüre ile bir komplikasyon gelişmeksizin gebeliğin normal seyrettiği ve fetusta teratojenik bir etki görülmediği de bildirilmektedir. Busulfanın ise teratojenik etkisi bulunmaktadır. Yine de ilk trimestrede bu iki ilacın da verilmesi önerilmez. İnterferonun gebelikte kullanılımı güvenilirdir. Son yıllarda kullanıma giren tirozin kinaz inhibitörü imatinib kullanımı sırasında gebe kalan ve hatta gebelik süresince alan kadınlarda teratojenik etki bildirilmemesine rağmen, günümüzde bu konuda veriler oldukça sınırlıdır. Bu nedenle imatinib tedavisi esnasında gebe kalınması veya gebelikte imatinib kullanımı önerilmemektedir.

-Diğer Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar:

Bu başlık altında sık görülen ET, PV ve AMM’den bahsedilecektir. Bu üç KMPH’da çeşitli derecede kemik iliği hipersellülaritesi, atipik megakaryosit hiperplazisi ve kümelenmesi vardır. PV’de klonal eritrositoz, AMM’de belirgin kemik iliği fibrozisi ve ET’de ise klonal trombositoz bulunur. Ancak, günümüzde bu 3 hastalığa özgü moleküler bir belirleyici yoktur. Bu nedenle tanıları klinik görünüm ve kemik iliği histolojik bulgularına göre konur. Myeloproliferatif hastalıkların genel özellikleri ileri yaşlarda görülmeleridir. Bu nedenle gebelik ve MPH beraberliği de sık değildir. Bilindiği üzere normal gebelikte tromboz riski artmaktadır. Eğer gebe kadında MPH’dan biri var ise gebeliğe eşlik eden tromboembolik komplikasyon riskinde de artış görülür. Ayrıca plasenta dolaşımında oklüzyona neden olan vaskuler komplikasyonlar sonucu spontan düşük, erken doğum, ölü doğum ve intrauterin gelişme geriliği de bildirilmektedir.

-Esansiyel Trombositemi:

Esansiyel trombositemi (ET), trombosit sayısının 600x109/L olması, kemik iliğinde megakaryositik hiperplazi, dalak büyüklüğü (splenomegali) ve hemorajik ve/veya trombotik ataklarla karakterize bir klinik tablodur. Klinik pratikte, reaktif trombositoz trombosit sayısındaki artışların %95’inden sorumludur. Öncelikle reaktif trombositoz yapabilecek nedenler, demir eksikliği anemisi, inflamasyon, enfeksiyon ve kanama ekarte edilmelidir. Klinik olarak genelde mikrovaskuler semptomlar, başağrısı, ışık çarpması, parestesi, eritromelalji gibi kanama veya trombotik komplikasyonlar ile ilişkili semptom ve bulgular izlenir. ET zamanla akut miyelositer lösemi veya miyeloid ****plazili myelofibrozise dönebilir. En sık morbidite ve mortalite nedeni tromboembolik komplikasyonlardır. ET’de toplam tromboz sıklığı %20 ile %40 oranında bildirilir. Ancak, major trombotik olay sıklığı, inme, myokard infarktüsü veya derin ven trombozu tanı veya takip esnasında yalnızca %10-20 oranındadır. Genç hastalar ve önceden tromboz hikayesi olmayanlar düşük riskli kabul edilir iken, ileri yaş (>60 yıl) ve tromboz hikayesi olanlar yüksek risklidir. Trombotik olay sıklığı düşük riskli hastalarda trombosit sayısı ile korelasyon gösterir. Kanama riski ise trombosit sayısı 1000-1500 x109/L gibi aşırı yüksek değerlerde gözlenebilir. Nedeni ise hastalıkla ilişkili trombosit fonksiyonunda bozulma ve edinsel vWH’dir. ET’de edinsel vWH nedeni büyük vWF multimerleri kaybı ve vWF antijenine göre orantısız olarak vWF azalmasıdır. Trombosit sayısının normale dönmesi ile kanama komplikasyonu da düzelir.

Birkaç derleme ve çoğu vaka raporlarında ET’si olan hastalarda gebelik seyrini ve çeşitli tedavi rejimlerinin etkisini değerlendirmektedir. ET’de gebelikteki komplikasyonların patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. ET’de hem trombotik (büyük damarlar ve mikrovaskuler) hem de kanamalı komplikasyonlar görülür. Tromboz nedeni ile plasenta da infarkt en sık gözlenen patolojik bulgudur. Bu durum esasen geç fetal kayıplar, erken doğum ve intrauterin gelişme geriliğine neden olur. ET olan gebelerde ilk trimestrede kayıplar %26-36 ve geç gebelikte ise %5-9,6’dır. İntrauterin gelişme geriliği %4-5,1, erken doğum %5,6-8 ve plasental abrupsiyon %2,8’dir. Daha az sıklıkta, fakat özellikle postpartum dönemde belirgin olmak üzere büyük trombozlar bildirirler. Kanama oranı ise %4-5 oranında gösterilir. Bu çalışmalarda komplikasyon risklerinin düşük olması hastaların çoğunun ET için düşük riskli olmasına bağlıdır.

-Polisitemia Vera:

Polisitemia vera (Polisitemia rubra vera) eritrosit kitlesi ve beraberinde hemoglobin ve hematokritte artış ile karakterizedir. Diğer MPH gibi klonal hematopoetik bir bozukluktur. PV nadir görülür, yıllık sıklığı 0,5 ile 2/100.000 dir. Ortalama tanı yaşı 60’dır ve 30 yaşından önce görülmesi çok enderdir. Ailevi olarak görülen veya 30 yaşından önce tanı konulan vakaların konjenital ve kalıtımsal polisitemi sendromlarından ayırt edilmesi çok önemlidir. PV genelde erkeklerde daha sıktır. Bu nedenle de gebelik ve PV ile ilgili literatürde az veri vardır. Toplam 18 PV’lı hastada 38 gebelikten canlı doğum oranı %57’dir. ET’deki gibi, ilk trimestrede spontan düşük gebeler %22’i ve erken doğum ise %13,8 oranındadır. Gebelik sonlandıktan sonra bir annede derin ven trombozu ve YDİP nedeni ile ölüm, 2’sinde postpartum pulmoner emboli ve 4’ünde farklı şiddette preeklampsi görülmüştür.

-Agnojenik Myeloid ****plazi:

İdiyopatik veya primer myelofibrozis olarak bilinir. Kemik iliğinde fibrozis, splenomegali, ekstrameduller hematopoez, periferik kanda lökoeritroblastozis ve gözyaşı şeklinde eritrositler ile karakterize bir MPH’dir. Diğer MPH’lar gibi klonal bir bozukluktur. Bu sendrom sıklıkla ilerleyici kemik iliği yetmezliğine neden olmaktadır. Gebelik AMM ile ilgili literatürde çok az vaka raporu vardır, ancak görülen komplikasyonlar ET ve PV’daki ile benzerdir.

-Tedavi:

MPH olan bir kadın gebe kalmak istiyorsa ve teratojenik potansiyeli olan bir tedavi kullanıyorsa tedavinin konsepsiyondan en az 3 ay önce kesilmesi gerekir. Annedeki vaskuler olaylar ve gebelik morbiditesi riskine göre, hastanın tedavisiz takibinden, tek başına aspirin, düşük moleküler ağırlıklı heparin ve sitoredüktif tedaviye kadar değişen çeşitli tedavi seçenekleri yer alır. Öncelikle risk durumuna göre tedaviye karar vermek önemlidir. MPH’larda sitoredüktif tedavi kullanımı oldukça tartışmalıdır. Gebelik esnasında, hematokrit ve trombosit sayısında azalma olduğu için, genelde flebotomi ihtiyacı veya sitoredüktif tedavi ihtiyacı da azalır. Hematokrit değerini düşürmede genellikle flebotomi yeterli iken, trombosit sayısının azaltılmasında ise hastanın daha önceki major tromboz veya kanama hikayesi, trombosit sayısının >1000-1500x109/L ya da kalıtsal trombofili veya kardiyovaskuler risk faktörleri var ise sitoredüktif bir tedavi düşünülmelidir. IFN en güvenilir yaklaşımdır. Diğer sitotoksik ilaçlar hidroksiüre, busulfan ve anagrelide özellikle ilk trimestr esnasında kullanılmamalıdır. Düşük riskli hastalıkta trombohemorajik komplikasyonlar daha az görüleceği için, tedavide amaç düşük riskini azaltmaya odaklanmaktır. Ancak, antitrombositer veya sitoredüktif tedavi endikasyonu yok ise sadece gözlem yeterlidir. Aspirin mikrodolaşımla ilgili yakınmaları olanlarda yararlıdır. Ancak kanama riskini arttırır. Eğer gebelikte antikoagulan veya antitrombositer ajan verilmesi düşünülüyor ise edinsel vWH için öncelikle tarama önerilir. Trombotik komplikasyon riskini azaltmak için düşük doz aspirin ile birlikte DMAH’ların kullanımının yararlı olduğu da görülmüştür. Kanama hikayesi var ise antitrombotik tedavi kesilmelidir. Edinsel vWH var ise hidroksiüre ile sitoredüksiyon yararlı olabilir. Trombositoferez eğer kanama veya tromboz nedeni ile acilen trombosit sayısını düşürmek gerekiyorsa kullanılabilir.

6C-Lenfomalar:

Lenfoma gebelikte tanı konulan en sık malignitedir. Hodgkin lenfoma genelde 30 yaşlarda pik yaptığı için gebelik esnasında da en sık görülen lenfomadır. Lenfoma tanısı için patolojik inceleme gerekir. Bu nedenle gebelik esnasında lenf nodu biyopsisi fetusa zarar vermeksizin lokal anestezi ile kolayca alınabilir. Eğer yüzeyel bir lenf nodu yok ise, derindeki lenf nodları genel anestezi ile alınmalıdır. Günümüzde modern cerrahi ve anestezi teknikleri ile gebelikte hatta ilk trimestrede elektif cerrahi güvenle yapılabilir. Cerrahi nedeni ile spontan düşük riski normal düşük riski ile benzerdir. Anne ölümü, doğumsal bozukluklar veya nörolojik gelişimde gecikme riskinde artış görülmez. Lenfomaların rutin evrelendirmesinde genellikle toraks ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yer alır. Gebe bir kadında karın bölgesi korunarak düz akciğer filmi ve toraksın bilgisayarlı tomografi değerlendirilmesindeki radyasyon dozu fetusa zarar vermez. Radyasyonun eşlik etmediği diğer görüntüleme yöntemleri, ultrasonografi fetal malformasyon riskini arttırmaksızın tanısal bilgi sağlayabilir. Gebelikte abdominal ve pelvik BT mümkünse kullanılmamalıdır. Son zamanlarda, pozitron emisyon tomografisinin (PET) evreleme ve tedavi takibinde kullanımında artış vardır. Ancak kullanılan radyoaktif ajan 18F-FDG plasentayı geçebildiğinden ve fetusa ulaşabildiğinden, normal BT’ye göre radyasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle gebelik esnasında kullanımı önerilmez. Ayrıca bu ajan anne sütüne de geçebildiği için meme ile besleme en az 24 saat öncesi kesilmelidir. Kemoterapötiklerin çoğu plasentayı geçebilmektedir. Bu nedenle ilk trimestr esnasında kemoterapi spontan düşük, fetal ölüm ve malformasyon riskini arttırır. İkinci ve 3. trimestrede maruziyet ise malformasyona eşlik etmemesine rağmen, fetusun ve yenidoğanın ölümü, intrauterin gelişme geriliği, erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı doğum riskini arttırır. Bu komplikasyonlar uzun dönemde, nörolojik gelişim bozukluğu, kardiyovaskuler risk faktörleri gelişimine ve böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilirler. Ancak tedavinin annedeki yararı gözönüne alındığında bu olasılıklar gözardı edilebilirler. Gebelik esnasında kemoterapi kullanım kararı anne sağ kalımı üzerine tedaviyi geciktirmenin etkileri hesaplandıktan sonra verilmelidir. Mümkünse kemoterapi ilk trimestr sonuna kadar ertelenmelidir. Farklı tip kemoterapilerden, alkilleyici ajanlar anti****bolitlerden daha az teratojeniktir. İlk trimestrede kemoterapi gerekirse, terapötik abortusa aile ile birlikte karar verilmelidir. Gebeliğin sonlandırılması hasta tarafından kabul edilmez ise, antrasiklin antibiyotikler veya vinka alkoloidler ile tek ajan tedavisi ve takibende ilk trimestr sonunda çoklu ajan tedavisi düşünülebilir.

Kemoterapi verilen gebelerde kemik iliği toparlanmasına izin vermek için tedaviyi takiben doğumun 2-3 hafta geciktirilmesi önerilir. Ayrıca yenidoğanlar, özellikle erken doğanlar, karaciğer ve böbrekte olgunlaşma tam olmadığı için ilaçların ****bolize edilmesi ve atılımında sınırlı kapasiteye sahiptirler. Bu nedenle kemoterapi sonrası doğum geciktirilerek fetusa geçen ilacların plasenta yolu ile atılımı sağlanacaktır. İkinci ve 3. trimestr esnasında radyasyona maruziyet karsinojenik bir etkiye eşlik edebilir. Yaşamın ilk dekadında lösemi ve solid tümörlerin gelişimi için risk prenatal radyasyona maruz kalanlarda 1000 vakada 3-4 iken, maruz kalmayanlarda bu oran 1000 vakada 2-3’dür. Yaşamın daha sonraki döneminde, bu artan risk daha az belirgin olur veya hatta ortadan kalkabilir. Bir diğer konu nörolojik gelişimin bozulması ki, bu durum zekada azalma ve hatta ciddi mental geriliği içerir. Kemoterapi verilen hastalarda diğer bir sorun bulantı ve kusmadır. Metoklopramid, antihistaminikler veya 5-hidroksitriptamin reseptör blokerleri kullanımı ile konjenital malformasyon gelişi arasında hayvan modelleri veya insanlarda bir ilişki bulunamamıştır. Kemoterapinin neden olduğu sitopenilerde granulosit-koloni uyaran faktör ve eritropoetin kullanımı ile ilgili tecrübe sınırlıdır. Ancak, şimdiye kadar teratojenik etkiler bildirilmemiştir. Gebeliğin erken döneminde ileri hastalıklı kadınlar için, tedavide bir gecikme sağ kalımı ters olarak etkileyebilir. Bu nedenle de, risk faktör analizleri esas alındığında, uygun kemoterapi protokolune hemen başlanmalıdır. Kemoterapinin potansiyel teratojenik etkileri nedeni ile genelde ilk trimestrede terapötik abortus düşünülmelidir. İlk trimestrede tanı alan erken evre HL’lı hastalar ikinci trimestra kadar herhangi bir tedavi verilmeksizin hastalık progresyon bulguları için yakından takiplenmelidirler. Düşük riskli hastalarda bazı otörler tek ajan kemoterapi (öncelikle vinca alkaloidleri veya antrasiklin antibiyotikler) ile tedavi önerilir. Tek ajan tedavi genelde ilk trimestrede medikal abortus istemeyen kadınlarda düşünülebilir. Bu tarz yaklaşımlarda tedavinin kemoterapi direncine neden olup olmadığı ise belli değildir. Genellikle bu tip olgularda ikinci trimestr başında, en çok kullanılan kemoterapi rejimi ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine) tedavisine hızlıca geçilmesi önerilir. Sınırlı verilere rağmen, ikinci veya üçüncü trimestrede tanı alan hastalar da gebe olmayan kadınlardakine benzer olarak kemoterapi ile güvenle tedavi edilmelidirler. Hodgkin dışı lenfomada (HDL) ise yavaş seyirli ise (foliküler lenfoma ve kronik lenfositik lösemi/küçük hücreli lenfositik lenfoma) tedavi genellikle hasta semptomatik oluncaya kadar geciktirilir. Bu nedenle, ilk trimestr esnasında kemoterapi verilimi genellikle gereksizdir. Çoğu hasta tedavi verilmeksizin doğuma veya hastalık bulgularında ilerleme oluncaya kadar yakından takiplenir. Eğer ilk trimestrede tedavi vermek gerekirse, rituximab birkaç vaka raporunda gebelik esnasında otoimmun hastalıklarda kullanım deneyiminde güvenilir olduğu bildirildiği için tek ajan olarak kullanılabilir. Bunun dışında CVP (siklofosfamid, vinkristin, prednizolon) de gebelikte güvenilirdir. Fludarabin ile ilgili veri yoktur. Evre-I yavaş seyirli HDL’de ise boyun veya aksillaya ile sınırlı lokal radyoterapi verilebilir. Radyoaktif işaretli monoklonal antikorların kullanımı yüksek fetal radyasyona maruz kalma nedeni ile gebelikte kontrendikedir. Yavaş seyirli lenfomalar grubunda yer alan gastrik mukozaya eşlik eden lenfoid doku (MALT) lenfoma Helicobakter Pylori enfeksiyonuna eşlik etmesi nedeni ile ayrı bir antite olarak düşünülmelidir. İlk trimestrede tedavisi genelde zorunlu değildir. Ayrıca tedavisi kemoterapi rejimi içermez. Fakat bakteri eradikasyonu gerektirdiği için, kullanılan rejim genellikle amoksisilin, klaritromisin ve proton pompa inhibitörüdür. Bu kombinasyon gebelik esnasında güvenle verilebilir.

Agresif HDL grubunda ise büyük B hücreli lenfoma, manto hücreli lenfoma, olgun T hücreli ve doğal katil hücreli lenfoma yer alır. Sınırlı hastalığı olanlar dışında genelde tedavi yaklaşımı yoğun kombinasyon kemoterapisidir. İlk trimestrede CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolon) verilimi ile ilgili birkaç vaka raporu yayınlanmıştır. Ciddi fetal malformasyon riskinde artış gösterilmemesine rağmen, yine de güvenirliliğini değerlendirmede daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Ancak ikinci veya 3. trimestrede güvenle kullanılabilirler. Rituximab ile birlikte CHOP kullanılabilir. İlk trimestr sonuna yakın tanı alan hastalarda daha sınırlı servikal hastalık için lokal radyoterapi veya ilk trimestr sonuna kadar yakın takip seçenektir. Ancak bu yaklaşım düşük riskli evre 1-2 HDL için sınırlıdır. Eğer hasta erken evre fakat yüksek riskli ise artık konservatif yaklaşım için aday değildir ve gebelik sonlandıktan kısa süre sonra tam doz kemoterapi ile tedavi edilmelidir. Çok agresif seyirli HDL’da öncü B veya T hücreli lenfoblastik lenfoma/lösemi ve Burkitt lenfomayı içerir. Bu lenfomalar gebelik esnasında daha hızlı ve öldürücü seyre sahiptirler. Bu nedenle de tedaviye ilk trimestrede bile hızlıca başlanmalıdır. Gebeliğin sonlandırılması için gerekli bilgi verilmelidir. Lenfoma ile ilgili diğer bir konu plasenta yolu ile fetusa yayılımdır. HL’de bu konu ile ilgili bir rapor yok iken, HDL’de plasenta tutulumu nadir de olsa bildirilmekte, hatta bir vakada fetusa yayıldığı saptanmıştır.

Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)