Jinekeolojik Muayene Formu - Sanal Hayat Keyifli Forumun Tek Adresi - Sesli Sohbet

**Angel** · 20 Haziran 2013, 11:24

Jinekolojik muayeneden önce aşağıdaki bilgiler doldurulur.

1.Adınız -Soyadınız:??..(dilerseniz adınız veya gerçek adınızda vermeyebilirsiniz)

2.Ev Telefonu (Gizli [ ] Aranabilir [ ] ) :..............................................

3.İş Telefonu (Gizli [ ] Aranabilir [ ] ) :.............................................

4.Cep Telefonu ( Gizli [ ] Aranabilir [ ] ):..............................................

**eğer gizli işareti konulmuşsa çok çok özel durumlar dışında bu telefonlardan aranmazsınız veya bir uygun olarak aranırsınız.

5.Doğum Tarihiniz :........../........../19............. Doğum Yeriniz:.........................

6.KAN GRUBUNUZ:.................................. Boyunuz :........cm Kilonuz :........kg

7.Allerji Durumu: Herhangi bir ilaca, gıdaya veya maddeye alerjiniz var mı?

8.Sigara kullanıyor musunuz ? evet ise ne kadar ???tane-paket /gün

9.Düzenli içki kullanıyormusunuz ? evet ise ne kadar ??? kadeh/gün.

10.*Uyuşurucu kullanıyormusunuz ? evet ise ne ve ne kadar ???????

11.Devamlı kullandığınız ilaç veya ilaçlar var ise isimlerini ve kullanış şekillerini ve ne kadar zamandır kullandığınızı söyleyiniz?

12.Tansiyonunuz genelde nasıldır? Normal o Yüksek o Düşük o

13.Yaralanmalarda kanamanızın durmasında sorun var mı ? Evet o Hayır o

14.Yara iyileşme sorununuz var mı? Evet o Hayır o

15.Bizi seçmenizdeki etken Nedir ?

◦Doktor Tavsiyesi mi ? evet ise adı??????.????..????.

◦Hasta Tavsiyesi mi? evet ise adı??????????...????.

◦Diğer(tabela, ilan, gazete yazısı, tv programı, web sitesi, gibi ):..........

16.Randevularınızın ve kontrollerinizin size hatırlatılmasını ister misiniz ?

◦İsterseniz hangi telefon numarasını kullanmamızı tercih edersiniz

◦Ev

___).......................... İş

___)................................

◦Cep

___)............................... Arkadaş telefonu

___)....................

17.Özel sağlık sigortanız var mı? varsa hangisidir?

18.Evli iseniz eşinizin adı :......................................??? Kan Grubu :.........................

19.Eşinizle aranızda akrabalık varmı? varsa:.............................

20.Eşinizin veya sizin ailenizde sakat veya sakat çocuk doğuran var mı?

21.Eşinizin aileden gelme veya bulaşıcı bir hastalığı var mı?

22.Özgeçmişiniz

sizin geçmişten bu güne kadar sağlık durumunuz)

◦Sarılık geçirdiniz mi?:........

◦Epilepsi veya bayılma nöbetleriniz var mı?...........

◦Herhangi bir kan hastalığınız veya söylemek istediğiniz hastalığınız var mı?:.......................

◦Şimdiye kadar geçirdiğiniz cerrahi müdahaleler ve zamanları nelerdir?

◦Soygeçmişi

ailenizin sağlık durumu)

◦Anne,baba veya kardeşlerde;

◦Kanser olan var mı?

◦Şeker hastası olan varmı? Varsa rejim [ ] hap [ ] iğne [ ] mi kullanıyor?

23.Sizin kadın doğum muayenesi için gerekli sorularınız:

◦İlk adet görme yaşınız?: ..........

◦Adet düzeniniz nedir? yani;

◦Kaç günde bir adet görüyorsunuz? (Burada aranan kanamasız geçen günlerin sayısı değil her iki kanamasının başlangıç günleri arası süredir.)

◦Adetiniz kaç gün sürüyor? ....................................

◦Günlük kanama miktarı ne kadar?(günlük pet kullanım sayısı)....................................

◦Son bir yıl içinde görülen adetlerde herhangi bir anormallik oldu mu? Yani aşırı kanama, adet gecikmesi sonrası kanama ya da ara kanaması, lekelenme gibi problemler yaşandı mı?.........

◦Adet öncesi yaklaşık bir haftalık dönemde herhangi bir rahatsızlık,gerginlik veya şişkinlik duyuyor musunuz?...............

◦Adet sırasında ağrı oluyor mu?..............................................

◦Son Adet Tarihi nedir? (Burada istenen bilgi son görülen adet kanamasının bittiği gün değil, başladığı gündür).

◦Kaç yıldır cinsel ilişkiniz var ?..............(bakire iseniz veya cinsel ilişki kuramıyorsanız belirtiniz)

24.Gebelikle ilgili sorular :

◦Daha önce kaç doğum yaptınız? Hangileri normal doğum,hangileri sezeryan,tarihleri ve doğum yaptığınız hastaneler.............

◦Doğum yaptığınız bebekleriniz yaşıyor mu?

◦Daha önce düşük ya da erken doğum oldu mu?

◦Daha önce istenmeyen gebelik nedeniyle ya da anormal kanama nedeniyle kürtaj oldunuz mu? uygulandı ise kaç kez?

◦Gebe kalmak isteyip te kalamadığınız bir dönem var mı?

25.Genel jinekolojik sorular:

◦Akıntınız var mı? varsa ne kadar süredir?koku yapıyor mu?(kötü kokulu,kokusuz,balık gibi kokuyor) renkli mi?(sarı,beyaz-saydam veya süt gibi,yeşil) son bir ay içinde yeni ve şüpheli korunmasız bir ilişkiniz oldu mu?

◦Kasık ağrısı var mı?varsa ne zamanlar oluyor,sağda mı,solda mı,ne süredir var?

◦Kaşıntı var mı? varsa ne zamandan beri?.................................

◦İlişki sırasında veya sonra yanma, batma, kasık ağrısı veya acıma oluyor mu?

◦İdrar yaparken yanma veya zorlanma oluyor mu?

◦Çok sık idrara çıkma şikayeti var mı?

◦Dışkılamayla ilgili problemleriniz var mı?(sürekli kabızlık,ishal veya kan gelmesi gibi)

26.Gebelikten korunmayla ilgili sorular:

◦Korunuyor musunuz?

◦Hangi yöntemi uyguluyorsunuz? Ne zamandan beri?

◦Daha önce farklı bir yöntem uygulandınız mı?

27.En son smear testiniz ne zaman yapıldı? Sonucu nedir? (Bilmeyenler için bakınız smear testi)

28.Cinsel hayatınızla ilgili bize söylemek istediğiniz bir problem veya soru var mı?

29.En son jinekolojik muayeneniz ne zaman yapıldı?

30.Herhangi bir hastalık tanısı kondu mu? Ne tedavi uygulandı?

31.Şu andaki şikayetiniz veya şikayetleriniz nedir?

32.Ne zaman başladı?

33.Herhangi bir doktora bu şikayet nedeniyle başvuruldu mu? Ne tedavi gördünüz?

34.Daha önce benzer şikayetleriniz oldu mu?

35.Aileden geçen bir hastalık var mı?

Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)